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개요

당뇨병으로 인한 만성 합병증은 눈의 망막에 이상이 생기는 망막병증, 신장(콩팥)에 이상이 생기는 신장병증, 신경에 이상이 생기는 신경병증이 대표적입니다. 이외에도 당뇨병이 있는 사람은 혈관이 좁아지거나 막혀서 심장질환(협심증, 심근경색증 등)이나 뇌혈관 질환(뇌졸중), 말초혈관질환(다리로 가는 혈관이 좁아지거나 막히는 것)이 생길 위험이 높습니다.

당뇨병성 족부병증이란 당뇨병을 가진 사람의 발에 생기는 모든 문제를 말합니다. 당뇨병 환자의 발에 생길 수 있는 가장 대표적인 문제는 발의 피부 또는 점막조직이 헐어서 생기는 발 궤양입니다. 당뇨병으로 인한 신경병증이나 말초혈관질환이 당뇨병으로 인한 발 궤양을 일으키거나 악화시키는 중요한 원인입니다.

당뇨병을 가진 환자의 약 15%가 일생 동안 한 번 이상은 발 궤양을 앓게 되며, 그중 1~3% 정도의 환자가 다리 일부를 절단하는 수술을 받습니다.

당뇨병성 족부병증의 중요성

당뇨병으로 인한 발 궤양을 한 번 앓고 나면 재발하는 경우가 흔해, 1년 내에 약 30%의 환자가 재발을 경험하고, 당뇨병성 족부병증으로 인해 수술을 받은 사람의 절반 이상이 수술 후 4년 이내에 반대쪽에 대해서도 수술을 받게 됩니다. 특히, 당뇨병 환자가 병원에 입원하게 되는 원인의 약 40%가 당뇨병성 족부병증 때문이라고 합니다.
또한 외상으로 인한 경우를 제외한, 다리 일부를 절단하게 되는 원인 중 절반 이상이 당뇨병성 족부병증이라고 알려져 있습니다. 이처럼 당뇨병성 족부병증은 당뇨병 환자의 삶의 질을 저하시키는 매우 중요한 원인입니다.

하지만, 대부분의 당뇨병성 족부병증은 매우 작은 문제에서 시작하기 때문에 초기에 제대로 관리하면 심각한 상황이 생기는 것을 예방할 수 있습니다. 따라서 의사들은 당뇨병성 족부병증이 생길 위험성이 높은 환자들을 선별해서 교육하고, 족부병증이 있을 경우 초기에 치료를 시행합니다. 당뇨병 환자들은 당뇨병성 족부병증에 대해 충분히 이해하고 본인의 발을 관리하는 방법을 제대로 배울 수 있다면, 당뇨병성 족부병증으로 인해 생길 수 있는 문제를 상당 부분 줄일 수 있습니다.

작성 및 감수 :대한의학회_대한내과학회

 
 

위험인자 및 증상

1. 당뇨병성 신경병증

당뇨병성 신경병증은 통증이나 차갑고 뜨거운 감각을 느끼는 감각신경에 이상이 생긴 경우, 발가락 근육을 통해 발의 움직임을 조절하는 운동신경에 이상이 생긴 경우, 땀 분비나 혈관의 수축 및 확장 등을 조절하는 자율신경에 이상이 생긴 경우로 나눌 수 있습니다.

1) 감각신경 손상

감각신경에 이상이 생길 경우 칼로 찌르는 듯한 통증, 저림, 화끈거림, 따끔따끔함, 조임 등의 증상이 생길 수 있습니다. 이러한 증상은 특징적으로 양쪽 발에서 같이 나타나며, 낮 동안에는 잘 느끼지 못하다가 저녁에 쉴 때나 자는 동안에 증상이 심해집니다.

이렇게 여러 가지 불편한 증상이 생기는 경우 외에도 통증이나 냉온 감각을 느끼지 못하게 되는 경우가 있습니다. 감각이 저하되면 이물질에 의한 상처나 발에 맞지 않는 꽉 끼는 신발 등으로 인한 압력을 잘 느끼지 못하기 때문에, 발에 상처가 생기기 쉽고 상처를 발견하는 것이 늦어지게 됩니다.

감각신경이 손상되어 나타나는 증상

2) 운동신경 손상

운동신경에 이상이 생기면 발의 작은 근육들의 작용에 문제가 생겨 발 모양이 변하게 됩니다(예: 갈퀴발). 발 모양이 변하면 갈퀴 발가락의 등 부위나 발가락 끝, 엄지발가락 아래 발허리뼈머리(중족골두) 부위 등에 지속적으로 압력을 받게 됩니다.

갈퀴발 변형

같은 부위에 계속해서 압력을 받으면 굳은살이 생기고 그 아래에서 출혈이 생기며, 피부조직이 파괴되어 결국 궤양이 생기게 됩니다. 발바닥에 굳은살이 있는 경우, 없는 경우와 비교해 발 궤양이 생길 위험성이 11배 정도 높습니다.

갈퀴발 변형과 궤양 발생

3) 자율신경 손상

당뇨병성 신경병증은 자율신경에도 이상을 일으킬 수 있습니다. 자율신경은 우리가 의식하지 못하는 사이에 일어나는 여러 가지 신체활동, 즉 땀 분비, 심장 박동이나 혈압, 혈관의 수축이나 확장을 조절하는 역할을 합니다.

자율신경이 손상되면 발에 땀이 잘 나지 않아 피부가 건조해지고 갈라지며, 갈라진 피부 사이로 세균이 침투할 수 있는 원인이 될 수 있습니다. 세균 감염이 생기면 피부에만 염증을 일으키는 경우도 있지만, 피하조직, 근육, 뼈와 같이 깊은 부위까지 세균이 침투하여(심부감염) 심각한 감염증을 유발하기도 합니다.

감염증이 생기면 감염 부위가 붓고 붉어지며, 열감이 생기고 눌렀을 때 통증이 있습니다. 때로는 감염 부위에서 농성 분비물이 나오기도 합니다. 전신적인 고열이 생기는 경우는 흔하지 않으나, 감염이 아주 심한 경우에는 고열과 오한이 생기기도 합니다.

또한, 자율신경이 손상되면 온도 변화에 따른 피부혈관 반응에도 이상이 생길 수 있으며, 발의 정맥 확장과 이로 인한 혈액 흐름 지연으로 상처 치유가 지연될 수 있습니다.

2. 말초 혈관질환

말초혈관질환 역시 발 궤양의 원인이 될 수 있습니다. 발 궤양을 가진 당뇨병 환자의 약 1/3이 말초혈관질환을 가지고 있습니다.

당뇨병 환자에게 동반되는 말초혈관질환은 무릎 동맥 아래 부위의 가는 동맥에 생기며, 당뇨병이 없는 사람에게 생기는 경우와 비교해 훨씬 정도가 심하고, 범위가 넓습니다.

말초 혈관질환에 의한 혈액순환 장애가 있을 경우, 걸을 때 종아리가 당기고 아프거나 경련 혹은 저린 증상이 생기는데 이것은 쉬면 좋아집니다. 이를 간헐적 파행이라고 부르는데, 혈액순환 장애가 심해질수록 점차 짧은 거리를 걸어도 증상이 발생하게 되고 더욱 진행하게 되면 쉴 때도 증상이 나타납니다.

혈액순환 장애가 있는 경우, 발과 다리 피부가 창백하고 차가우며, 근육이 위축되어 다리가 가늘어지고 털이 빠질 수 있습니다. 심한 경우에는 발가락 끝의 색깔이 검게 변하기도 합니다. 말초 혈관질환이 있으면 상처 부위로의 혈액 공급이 감소하여 영양이나 산소 공급이 줄어들게 되므로, 발 궤양이나 감염증이 잘 낫지 않게 됩니다.

당뇨병성 족부병증이 발생할 위험성이 높은 경우를 정리하면 다음 표와 같습니다.

표. 당뇨병성 족부병증이 발생할 위험성이 높은 경우

당뇨병성 발 궤양의 원인

작성 및 감수 :대한의학회_대한내과학회

 
 

진단

당뇨병성 족부병증의 진단은 자세한 병력 청취와 신체 진찰이 가장 중요합니다.

병력 청취를 통해 당뇨병성 족부병증의 위험 요인을 가지고 있는지를 평가하게 되며, 신체 진찰을 통해, 특히 티눈, 굳은살, 발 기형(종족골두의 기형, 갈퀴발, 사르코 관절 기형) 등의 유무를 확인합니다. 또한 피부의 균열, 발적이나 열감, 무좀 유무, 발톱의 변형 유무 등도 확인합니다.

많은 경우에서 발 궤양은 신경병증과 말초 혈관질환이 복합적으로 작용해 생기지만, 궤양의 위치와 몇 가지 특징으로 어떤 원인이 주로 작용했는지를 판단할 수 있습니다.

신경병증에 의한 발 궤양은 보통 압력을 많이 받는 부위에 잘 생기는데, 주로 발뒤꿈치, 발허리뼈머리(중족골두), 발 기형이 있는 부위에 잘 생기며, 굳은살이 갈라져서 생기기 때문에 주변 굳은살과 명확한 경계가 지어지는 것이 보통입니다.

반면, 말초혈관질환에 의한 궤양은 대부분의 발의 가장자리에 생기며, 경계가 불분명하고, 발을 만져보면 발이 차면서 맥박이 잘 만져지지 않습니다.

1. 신경병증에 대한 검사

당뇨병성 신경병증의 선별검사로 소리굽쇠를 이용한 진동감각 검사, 핀을 이용한 통증감각 검사, 나일론 모노필라멘트라는 기구를 이용한 발의 보호감각(압력감각) 검사, 반사 망치를 이용한 심부 건 반사 검사가 있습니다.

당뇨병 환자의 신경병증 유무를 확인하기 위한 신체진찰

특히, 나일론 모노 필라멘트(Semmes-Weinstein monofilament) 검사는 빠르고 간단한 검사법으로, 10g의 하중을 발바닥과 발등의 특정 위치에 가해서 압력 감각이 정상인지를 평가하는 방법입니다. 만일 10군데의 특정 부위 중에서 4군데 이상에서 감각을 느낄 수 없는 경우 압력 감각이 감소했다고 할 수 있으며, 이것은 발 궤양이 생길 위험성이 높다는 것을 의미합니다.

나일론 모노필라멘트 검사

그 외에 전기생리학적 검사방법으로 신경전도 속도검사를 시행해서 신경병증이 있는지를 보다 정확하게 확인할 수 있으나, 대부분의 경우에서는 임상 증상과 진찰 소견 및 앞서 설명한 간단한 검사를 이용해 신경병증 유무를 확인할 수 있습니다.

2. 말초 혈관질환에 대한 검사

1) 발 맥박 촉진

발의 혈액순환에 문제가 있는지를 가장 간단하게 확인해 볼 수 있는 방법은 발등과 복숭아뼈 부위의 맥박을 만져보는 방법입니다. 말초혈관질환 유무를 가장 간단하게 확인할 수 있는 방법이지만, 다리 위쪽(사타구니부터 무릎까지)의 혈관이 좁아지거나 막혀 있더라도 곁순환(막힌 혈관 부위를 우회해 새로운 혈관이 생긴 경우)이 발달한 경우에는 발등과 복숭아뼈 부위의 맥박이 만져지는 경우가 있어 주의가 필요합니다.

발 맥박 촉진

2) 도플러 초음파

도플러 초음파는 혈류를 확인할 수 있는 기기로 말초혈관질환 유무를 확인하는 방법 중 하나입니다. 도플러 초음파를 이용해 혈류를 소리 혹은 파형으로 확인할 수 있으며, 협착부위와 정도도 확인할 수 있습니다.

3) 발목-팔(상완) 혈압 비

정상인은 다리의 수축기 혈압이 팔의 수축기 혈압보다 높습니다. 이 점을 이용해 발목과 팔에서 측정한 수축기 혈압을 비교해서 말초혈관질환이 있는지를 추정할 수 있습니다. 발목-팔 혈압 비는 말초혈관질환을 진단하는 데 있어 간단하면서도 의미 있는 정보를 제공해 줄 수 있는 방법입니다.

발목-팔 혈압 비 측정

4) 하지 동맥 조영술

하지 동맥 조영술은 혈관이 좁아지거나 막혀 있는 것을 육안으로 확인하기 위한 방법으로, 검사하고자 하는 동맥에 가느다란 관을 넣은 후 조영제를 주사하여 혈관의 모양을 확인합니다.

이 방법은 혈관의 모양을 가장 정확하게 볼 수 있지만, 동맥을 통해 관을 넣어야 한다는 점과 조영제를 사용하는 것에 따른 과민반응이나 신장 기능 악화 등의 부작용이 있을 수 있습니다.

하지 조영술

5) 컴퓨터 단층(CT) 혈관 조영술 혹은 자기공명영상(MRI) 혈관 조영술

동맥에 직접 관을 넣지 않고 CT나 MRI를 이용해 혈관의 모양을 확인하는 방법이 있습니다.

과거에는 해상도가 좋지 않아 문제가 되었지만, 최근에는 해상도가 많이 개선되어 특별한 경우가 아니라면 동맥조영술보다 CT나 MRI를 이용한 혈관 조영술을 시행하여 혈관상태를 먼저 파악하는 것이 일반적입니다.

3. 감염증에 대한 검사

당뇨병 환자의 발에 감염증이 생긴 것으로 의심되는 경우나, 발 궤양에서 삼출액(고름)이 나오는 경우에는 세균 배양검사를 하여야 합니다.

배양검사 결과는 적절한 항생제를 선택하는 데 있어 가장 중요하므로, 반드시 항생제를 사용하기 전에 배양검사를 해야 합니다.

감염증이 있는 부위에서 검체를 채취하는 경우에는 상처의 표면에서 검체를 채취하면 안 됩니다. 죽은 조직을 모두 제거한 후 궤양의 기저부(심부)에서 배양검사를 위한 검체를 채취해야 하며, 피하나 근육 부위에 고름이 고여 있는 것이 의심될 때에는 주사기를 이용해 분비물을 얻습니다.

만일 고열이나 오한 같은 증상이 있어 전신적인 감염증이 의심되는 경우에는 혈액 배양검사도 함께 시행합니다.

추가적인 검사로 감염증이 있는 부위의 단순 엑스선 촬영, 골 스캔, MRI 검사 등이 있습니다. 이런 검사를 통해 이물질 유무를 확인할 수 있으며, 감염증이 어디까지 퍼져 있고(근육, 관절, 뼈에 염증이 있는지 없는지 등) 얼마나 범위가 넓은지도 확인할 수 있습니다.

검사결과에 따라 적절한 항생제와 치료기간을 결정할 수 있으며, 수술이 필요한지 여부도 결정할 수 있습니다.

감염증이 동반된 당뇨병성 족부병변

당뇨병 환자의 발 검사 항목

작성 및 감수 :대한의학회_대한내과학회

 
 

치료

1. 당뇨병성 신경병증의 치료

당뇨병성 신경병증은 당뇨병성 족부병증을 일으키는 가장 중요한 위험요인이기 때문에 정확히 진단하여 조기에 치료하는 것이 중요합니다. 당뇨병성 신경병증의 치료는 증상을 완화시키기 위한 치료, 신경병증의 진행을 막기 위한 치료와 신경병증 발생의 위험인자를 가진 환자에 대한 예방 교육으로 나눌 수 있습니다.

당뇨병성 신경병증의 발생은 고혈당의 정도 및 기간과 밀접한 관계가 있기 때문에 혈당을 엄격하게 조절하는 것이 가장 중요합니다. 또한 혈당이 고혈당과 저혈당을 왔다 갔다 하면서 심하게 변하지 않도록 안정된 혈당을 유지하는 것도 중요합니다.

통증, 저림, 화끈거림 등의 증상을 완화시키기 위해 가장 많이 사용하고 있는 약물은 항우울제 혹은 항경련제 계통의 약물입니다. 신경병증의 진행을 막기 위한 약물로는 알파 리포산, 감마 리놀산 등이 있습니다.

당뇨병성 신경병증 발생 위험이 높은 환자는 엄격한 혈당조절과 주기적인 교육을 통해 신경병증 발생을 예방하는 것이 중요합니다. 이미 신경병증이 있는 경우에는 발 궤양이 생기는 것을 예방하기 위한 교육이 필요하며, 감각이 무뎌진 발을 세심하게 관찰하고 주기적인 검사를 받아야 합니다.

2. 당뇨병성 발 궤양의 치료

당뇨병 환자의 발에 문제가 생겼을 경우에는 반드시 전문 의료진의 진료를 받아야 합니다. 일부 환자의 경우 발에 생긴 물집을 소독되지 않은 핀셋이나 칼 또는 이쑤시개 등으로 건드리거나, 굳은살이나 티눈을 칼이나 화학 약품을 이용해 제거하려 하는 경우가 있는데, 이는 매우 위험한 행위입니다. 잘못하면 상처를 악화시키고 이차적인 감염이 생길 수 있으며, 조그만 상처를 크게 키우는 결과를 초래할 수 있습니다.

발에 궤양이 생겼을 경우 가장 중요한 치료는 죽은 조직을 제거하고, 궤양 부위에 가해지는 압력을 줄이며, 상처를 청결하게 소독하는 것입니다. 죽은 조직을 제거해야 새 살이 생기는 것을 도울 수 있기 때문에 전문 의료진에 의해 죽은 조직을 제거하는 치료가 반드시 필요합니다.

또한, 궤양 부위에 가해지는 압력을 피해야 상처 치유를 촉진시킬 수 있습니다. 이를 위해 석고붕대, 맞춤신발, 발 모양에 따른 안창 등을 이용할 수 있습니다. 위의 방법들과 함께 상처부위를 소독하는 것이 중요하며, 최근에는 새 살이 형성되는 것을 촉진시켜 주는 약제를 이용하기도 합니다.

3. 말초 혈관질환의 치료

당뇨병 환자에게서 말초혈관질환이 생기는 것을 예방하기 위해서는 혈당과 혈압, 콜레스테롤을 조절해야 하며 반드시 금연해야 하고, 말초 혈관질환 유무를 정기적으로 검사해야 합니다.

말초혈관질환이 있으면 혈액공급에 문제가 생겨 영양분과 산소가 제대로 전달되지 않아 상처가 잘 낫지 않고 재발되기 쉬우며, 감염증도 치료하기 어렵습니다.

말초혈관질환이 있는 것으로 확인된 경우에는 혈관확장제, 항혈소판제, 혈류개선제 등의 약물을 이용해 혈류를 개선시켜 주는 방법이 있습니다. 또한 방사선 중재술(풍선 확장술)이나 수술적 방법을 이용하는 경우도 있습니다. 만일 굵은 혈관이 좁아져 있으나 그 길이가 짧은 경우에는 풍선을 이용해 좁아진 부위를 넓히거나, 좁아진 부위에 그물망(스텐트)을 넣는 방법을 이용해 볼 수 있습니다.

좁아진 혈관 부위에 대한 풍선 성형술

하지만, 당뇨병 환자에게 동반되는 말초 혈관질환은 무릎 이하 부위의 가는 혈관에 잘 생기며, 혈관이 국소적으로 좁아지기보다는 전반적으로 좁아져 있는 경우가 많아 이러한 시술로 도움을 받을 수 있는 사람을 잘 선택해야 합니다.

좁아진 혈관이 풍선 성형술을 할 수 없는 가는 혈관이거나, 혈관이 전반적으로 좁아져 있을 경우에는 동맥 우회술이 도움이 될 수 있습니다. 동맥 우회술은 막힌 혈관 부위를 중심으로 위쪽과 아래쪽의 혈관 사이에 새로운 혈관(본인의 혈관 혹은 인공 혈관)을 연결해서 새로운 혈류 흐름을 만들어 주는 수술 방법입니다.

만일, 말초 혈액순환 장애가 심해서 혈류장애를 개선할 수 없거나 괴사가 계속해서 진행하는 경우에는 하지 일부를 절단하는 수술을 해야 하는 경우도 있습니다.

말초혈관질환이 있으면 심장 혈관이나 뇌 혈관에도 문제가 있을 가능성이 있습니다. 광범위한 절단 수술을 받은 사람의 50% 이상이 1년 이내에 사망하는 것으로 알려져 있는데, 이 경우 대부분이 심장질환(협심증, 심근경색증)이나 뇌혈관질환(뇌출혈, 뇌경색)으로 사망합니다. 따라서 말초 혈관질환이 있는 사람은 관상동맥질환이나 뇌혈관질환에 대한 검사 및 관리와, 필요한 경우 적절한 치료를 받아야 합니다.

4. 감염증의 치료

발 궤양에 감염증이 동반된 것이 의심되면 항생제를 사용합니다. 전신적인 감염이나 심부감염이 아닌 경우 항생제를 경구로 복용할 수 있으나, 심부감염이나 전신적인 감염이 의심되는 경우에는 항생제를 정맥으로 주사합니다.

감염증이 생명을 위협할 만큼 심하거나, 약물치료 혹은 배농술만으로는 회복이 불가능한 심한 감염증이 있는 경우에는 하지 일부를 절단하는 수술이 필요합니다.

이러한 경우에도 혈액순환 장애가 있다면 수술 후 상처 치유가 어려울 수 있기 때문에 혈관 상태를 정확히 평가하여 적절한 조치를 취한 후에 수술을 해야 합니다. 다리 일부를 절단하는 경우에는 수술 후 기능 장애를 최소화할 수 있도록 절단 부위를 정하게 되며, 수술 후에는 보행을 위해 특별한 형태의 보조기가 필요합니다.

작성 및 감수 :대한의학회_대한내과학회

 
 

당뇨병 환자의 발 관리 원칙

당뇨병성 족부병증은 대부분 사소한 피부 손상에서 시작되지만, 문제가 진행되어 심각해진 후에는 치료가 쉽지 않고 심한 경우 다리 일부를 절단해야 하는 경우가 생길 수 있습니다. 하지만 조기에 발견하여 적절한 치료를 받으면 크게 문제가 되지 않습니다.

조기 발견과 치료보다 더욱 중요한 점은 족부병증의 발생을 미리 예방하는 것이며, 발을 정기적으로 관찰하는 것만으로도 많은 경우에서 예방이 가능합니다. 전문 의료진에 의한 관찰 및 세심한 관리도 중요하지만, 환자 스스로 매일 자신의 발을 관찰하고, 앞서 언급한 위험 요인이 있는지를 스스로 평가하는 습관은 하지 절단으로 인한 고통과 장애를 예방할 수 있는 가장 효율적인 방법입니다.

당뇨병성 족부병증이 생기는 것을 예방하기 위해 당뇨병 환자들이 지켜야 할 사항은 다음과 같습니다.

1. 지켜야 할 일

표. 당뇨병 환자의 지켜야 할 일

2. 병원을 찾아야 하는 경우

다음과 같은 경우에는 반드시 병원을 방문하여 담당의사와 상의해야 합니다.

당뇨병 환자의 발 관리 원칙

표. 당뇨병 환자의 의사 상담

작성 및 감수 :대한의학회_대한내과학회