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개요

심장은 우리가 어머니 배 속에 있을 때부터 뛰기 시작하여 평생 동안 단 한 순간도 쉬지 않고 일을 합니다. 성인 심장은 250-300g의 근육주머니로, 분당 약 70회 박동으로 약 5리터, 1년이면 약 3천만 리터, 60년 동안이면 약 15억 리터의 신선한 피를 온몸으로 내보내는 엄청난 일을 합니다. 이렇게 쉬지 않고 많은 일을 하는 심장 근육은 충분한 에너지와 산소를 공급받아야만 하며, 관상동맥이 그 역할을 합니다.
급성 심근경색증이란 심장의 근육에 혈액을 공급하는 관상동맥이 여러 가지 원인에 의해 갑자기 막혀서 심근 에 괴사(썩음)가 일어나는 질환입니다.

심장동맥(관상동맥)의 구조

급성 심근 경색증은 선진국뿐만 아니라 우리나라에서 가장 흔한 병원입원의 원인 질환이면서 가장 흔한 사망 원인 중의 하나입니다. 심근 경색증의 초기 사망률은 약 30%에 달하며, 사망환자의 50% 이상은 병원에 내원하기도 전에 사망하는 것으로 알려져 있습니다. 급성 심근 경색증에 대한 치료 약물 및 치료법은 급속도로 발전하였으며 급성 심근 경색증으로 인한 사망률도 30% 이상 감소시켰지만, 여전히 25명 중 1명은 퇴원 후 1년 이내에 사망하는 무서운 질환입니다. 급성 심근 경색증에 대한 원인, 진단, 치료 및 재발 방지법(이차예방법)에 대해 이해한다면 급성 심근 경색증으로 인한 고통을 줄일 수 있을 것으로 사료되며, 이에 대해 살펴보고자 합니다.

작성 및 감수 : 대한의학회_대한내과학회

 
 

원인 및 병태생리

1. 원인

1) 동맥경화반 파열과 혈전 형성

급성 심근경색증의 가장 근본적인 원인은 동맥경화증이며, 가장 흔한 발생원리는 관상동맥의 동맥경화반이 파열되거나 균열이 생기면서 형성되는 혈전(피 덩어리)에 의해 관상동맥이 완전히 막히면서 심근 의 괴사(썩음)가 일어나는 것입니다.

2) 기타

관상동맥 수축(연축), 관상동맥 색전증, 관상동맥 박리증(찢어짐) 등이 급성 심근 경색증을 유발할 수 있습니다.

급성 심근 경색증의 병태생리

2. 동맥경화증

동맥경화증이란 혈관의 벽에 콜레스테롤이 침착되어 혈관 내부의 지름(내경)을 좁게 만들며, 좁아진 혈관으로 인해 혈류에 장애를 초래하는 혈관질환입니다. 심장의 근육에 혈액을 공급하는 관상동맥에 동맥경화(증)가 생겨 점점 커지게 되면 혈관이 좁아져 혈류 장애를 일으켜 협심증을 야기하고, 완전히 막히게 되면 심근 경색증을 초래하게 됩니다.

1) 동맥경화증의 진행단계

(1) 정상혈관
(2) 초기병변

콜레스테롤이 침착되면서 혈관 내막이 약간 두꺼워진 상태

(3) 지방줄무늬 병변

대식거품세포 내에 지질방울들이 쌓여 내막이 비후(두꺼워진 상태)가 좀 더 진행된 상태

(4) 섬유화 죽상종

중심에 지질 방울들이 모여 커다란 지질 핵심을 형성하고, 그 주위로 혈관평활근육 세포들이 증식하여 섬유성 뚜껑을 형성하여 섬유화 죽상종을 형성한 상태

(5) 복합병변

섬유성 뚜껑이 균열되거나 파열되어 혈관 내 혈전이 생기는 단계로, 완전 폐쇄시 급성 심근 경색증이 발생하고 부분 폐쇄시 불안정 협심증 발생

(6) 섬유화 죽상종으로 회복단계

혈전이 흡수되고 섬유성 뚜껑이 치유되어 섬유화 죽상종으로 회복한 상태

2) 동맥경화증의 위험인자

(1) 변경 불가능한 위험인자
  • 나이 : 남자≥45세, 여자≥55세
  • 성별 : 남자>여자
  • 인종 : 백인>황인종
  • 가족력 : 조기 심장병 가족력(직계가족, 남자<55세, 여자<65세)
(2) 변경 가능한 위험인자
  • 흡연
  • 고지혈증 : 고 LDL 콜레스테롤혈증, 저 HDL 콜레스테롤혈증
  • 고혈압
  • 당뇨병
  • 비만
  • 운동부족
  • 통풍
  • 폐경과 경구피임제
  • 성격형태(A형)
  • 음주
  • 기타 : 만성 신부전 환자, 종격동(종격)에 대한 방사선 치료, 스트레스 등

동맥경화증의 위험인자는 상기에서 기술한 내용 외에도 우리가 알지 못하는 많은 인자들이 동맥경화증 및 심근 경색증의 발병에 관여할 것으로 생각합니다. 그러나 우리가 알고 있는 위험인자 중 변경 가능한 위험인자라도, 특히 흡연, 고지혈증, 고혈압, 당뇨병은 주된 위험인자로 철저히 관리하여 심근 > 경색증의 발생을 미리 예방하는 것이 무엇보다 중요하겠습니다.

3. 관상동맥 폐쇄(막힌) 후 심근 괴사(썩음)의 진행

관상동맥이 폐쇄(막히면)되면 처음에는 관상동맥이 지배하는 영역에 허혈(피가 모자르게 되고)(노란색)이 발생하고, 2-3시간 후에는 심근 의 내막 중앙부위에서부터 괴사(검은색)가 시작하여 점차 심근 의 외막 쪽으로 진행하며, 24시간 후에는 비가역적으로(돌이킬 수 없는) 심근 전층의 괴사가 진행됩니다. 관상동맥 막힘(폐쇄)이 약 20분 이내에 다시 뚫리게 되면(재개통되면) 심근 의 괴사는 발생하지 않으며, 심근 괴사의 크기는 관상동맥 막힌(폐쇄) 기간과 아주 밀접한 관련이 있습니다. 따라서 관상동맥 폐쇄 시 심근 괴사를 최소화하는 가장 좋은 방법은 가장 빨리 재개통 시켜 주는(뚫어 주는) 것입니다.

관상동맥 폐쇄 후 심근 괴사진행과정

4. 급성 심근 경색증 후 좌심실 재형성(remodeling)

심근 경색증으로 인해 발생한 경색부위와 정상심근 을 포함한 심실 전체의 크기, 모양, 두께가 바뀌는(변형되는) 것을 심실 재형성(리모델링)이라 합니다. 이런 좌심실 재형성의 중요 결정인자는 경색의 크기, 좌심실 압력, 심근 경색을 야기한 관상동맥 막힘이 다시 뚫렸는지 여부(폐쇄의 재개통 여부) 등이 중요하게 관여하며 특히 막힌(폐쇄된) 관상동맥의 신속한 재개통이 가장 중요하게 관여합니다. 아파트는 리모델링하면 새롭고 좋아지지만 우리 심장은 어머니가 물려준 그대로의 모양이 피를 온몸으로 가장 효과적으로 뿜어낼 수 있습니다. 따라서 심근 경색증 후 신속한 재관류 치료 및 적극적인 약물치료로 좌심실의 재형성을 최소화하는 것이 심장의 기능을 보존하고, 심근 경색증으로 인한 합병증을 예방하는 데 가장 중요합니다.

급성 심근경색증 후 좌심실 재형성 과정

작성 및 감수 : 대한의학회_대한내과학회

 
 

임상 증상 및 임상 소견

1. 증상

가장 중요한 증상은 아주 심한 가슴 통증(흉통)입니다. 이 흉통의 특징은 앞가슴 중앙에 아주 심한 통증을 호소하며, 목이나 턱, 어깨, 좌측팔의 안쪽 등으로 퍼지는 통증(방사통)을 호소하며, 식은땀과 메스꺼움 등이 함께 나타날 수 있습니다.
일반적으로 통증의 양상은 30분 이상 지속되는 둔통이 특징이며, 환자들은 가슴이 조여든다, 터진다, 찢어진다, 맵다, 답답하다 등 여러 가지로 표현하며, 일부 환자는 인간이 느낄 수 있는 최고의 통증이라고 표현합니다.
어떤 경우는 경미하게 오목가슴부위에 답답하면서 메스꺼운 증상이 발생되어 흔히 “체했다”고 단순하게 생각하다 생명을 잃을 수도 있습니다.
일부의 당뇨병 환자나 고령인 경우에는 급성 심근경색증이 발생해도 흉통을 전혀 느끼지 못하는 경우도 있으며, 이런 경우는 대부분 심부전으로 인해 호흡곤란이 발생되어 내원하는 경우가 많습니다.
어느 누구든 앞가슴에 심한 통증이 30분 이상 지속되고 식은땀이 동반되면 급성 심근 경색증이 발생했을 가능성이 높으므로 신속하게 병원 응급실에 내원해야 합니다.

2. 진찰소견

1) 전신소견

  • 환자는 극도로 불안해하고 안절부절못합니다.
  • 본인의 가슴 가운데를 주먹으로 두드리기도 합니다.
  • 교감신경이 항진되고 심장의 수축기 기능이 감소되어 많은 양의 식은땀을 흘리고 안색이 창백하,며 팔다리가 차고 축축할 수 있습니다.

2) 활력증후

  • 맥박 : 대부분은 정상이며, 일부는 맥이 빨리 뛰거나 천천히 뛸 수 있습니다. 빈맥 혹은 서맥이 발생할 수 있습니다.
  • 혈압 : 대개는 정상이며, 일부는 약간 상승하거나, 심근 경색 부위가 큰 경우는 저혈압 혹은 심장 쇼크가 발생할 수 있습니다.
  • 체온 : 경색 4-8시간이 지나면 체온이 약간 상승할 수 있으며, 1-2일 사이에 열이 발생할 수 있습니다.
  • 호흡 : 초기에는 통증 및 불안으로 약간 증가할 수 있습니다.

3) 심장 및 폐진찰

  • 대개는 정상이나 심장 잡음이 들릴 수 있습니다.
  • 좌심실 기능이 떨어진 부전이 동반된 경우, 폐에서 수포음이 청진될 수 있습니다.

3. 검사실 소견

1) 심전도 소견

  • 심전도는 급성 심근 경색증 진단에 매우 중요한 검사입니다.
  • 심전도는 시간 경과에 따라 소견이 변하며, 초급성기, 급성기, 아급성기를 예측하는 데 도움을 줍니다.
  • 심전도의 가장 특징적인 소견은 ST절 상승소견이며, 일부 환자에서는 ST절 하강이나 T파 역위로만 나타날 수 있습니다.
  • 심전도는 심근 경색 부위 및 관상동맥을 예측하는 데 도움을 줍니다.

전벽부 급성 심근
 경색증 환자의 심전도 소견

2) 심근효소 검사

  • 심장근육에 주로 존재하는 심근 효소를 측정하여 심근 경색증 진단에 이용합니다.
  • 심근 괴사 시 혈액검사에서 증가하며, 경색의 크기를 추정할 수 있습니다.

3) 심장초음파 검사

  • 가장 신속하고 유용하게 이용되는 검사입니다.
  • 심근 경색증 환자에서 국소적인 심장벽의 운동장애를 관찰할 수 있습니다.
  • 진단이 의심스러운 환자에서 응급 재관류 치료 시행 여부를 결정하는 데 도움이 됩니다.

4) 심장 핵의학 검사

  • 일부 환자에서 급성 심근 경색증의 진단에 이용할 수 있습니다.

작성 및 감수 : 대한의학회_대한내과학회

 
 

진단 및 치료

1. 진단

급성 심근경색증은 ① 환자의 증상 (흉통), ② 특징적인 심전도 소견(ST절 상승), ③ 심근 효소의 증가 중 2가지 이상 만족하면 진단할 수 있습니다. 심한 흉통이 30분 이상 지속되고 식은땀이 동반되면 급성 심근 경색증이 발생했을 가능성이 높으므로 신속하게 병원 응급실에 내원하여 심전도 검사 및 심근 효소 검사를 실시하여 정확하게 진단할 수 있습니다.

2. 치료

1) 급성 심근 경색증 치료의 기본 원칙

  • 폐쇄된(막힌) 관상동맥을 신속하게 재개통시켜 경색부위를 최소화하는 것
  • 부정맥으로 인한 사망은 대부분 24시간 이내에 발생하고 환자의 약 절반 이상은 첫 1시간 이내에 발생하므로 부정맥으로 인한 사망을 최소화하는 것

2) 급성 심근 경색증이 발생했을 때 환자가 할 수 있는 응급조치

  • 가능하면 움직이지 않습니다.
  • 망설이지 말고 119를 불러 일차적 관상동맥 중재시술이 가능한 병원으로 가야 합니다.
  • 효과가 없는 한방 약을 사용하거나, 개인의원, 약국, 한의원에서 시간을 낭비하지 않습니다.
  • 증상 발생 후 최대한 빨리, 6시간 또는 적어도 12시간 이내에 병원에 방문해야 심근 괴사(썩음)를 최대한 막을 수 있습니다.

3) 급성 심근 경색증 환자의 일반적 치료

(1) 아스피린

급성 심근 경색증 환자에서 맨 처음 투여되는 약제

(2) 흉통의 완화
  • 니트로글로세린 : 혀 밑에 투여
  • 몰핀 : 마약성 진통제
  • 베타차단제 투여
    - 흉통을 완화시킵니다.
    - 산소 소모량을 감소시켜 경색 크기를 줄입니다.
    - 심실 부정맥을 감소시킵니다.
  • 산소
(3) 항응고제 치료

헤파린, 혈소판 응집 차단제 등

4) 급성 심근 경색증 환자의 재관류 치료

(1) 혈전용해제
  • 급성 심근 경색증은 혈전(피 덩어리)에 의해 관상동맥이 폐쇄되어 발생하기 때문에 혈전을 녹이는 치료를 할 수 있으며, 이를 혈전용해제라 합니다.
  • 혈전용해제는 응급실 내원 30분 이내에 환자의 정맥에 투여하는 것이 원칙입니다.
  • 증상 시작 1-3시간 이내에 치료하면 가장 좋은 효과를 거둘 수 있으므로 환자가 증상 발생 후 최대한 빨리 병원에 내원하는 것이 중요합니다.
  • 혈전용해제 치료는 증상 발생 3시간 이내에 내원한 환자에서 유용하며, 일차적 관상동맥 성형술과 치료 효과가 비슷합니다.
  • 혈전용해제 치료의 문제점은 재개통 성공률이 약 60-70%로 낮고, 재발이 높으며(10-15%), 심각한 출혈이 발생할 가능성이 있기 때문에 현재는 많이 사용하고 있지 않습니다.
(2) 일차적 관상동맥 성형술
  • 일차적 관상동맥 성형술이란 급성 심근 경색증 환자가 내원 시 신속하게 관상동맥 풍선확장 성형술 및 스텐트 삽입술을 실시하는 것으로, 폐쇄된 혈관의 재개통에 가장 우수한 방법이며 재개통 성공률이 95-99%로 높아 현재 가장 많이 이용되고 있는 재관류 치료입니다.
  • 일차적 관상동맥 성형술은 환자가 병원 내원 후 90분 이내에 실시하는 것이 원칙이며 더 빨리 하면 할수록 효과가 좋습니다.
  • 일차적 관상동맥 성형술은 흉통 발생 12시간 이내에 내원한 환자에 유용하며, 12시간 이후라도 흉통이 지속되는 경우 실시합니다.
  • 흉통발생 2-3시간 이내에 일차적 관상동맥 성형술을 실시하여 성공적으로 재개통되면 심근괴사 없이 정상적인 심장기능을 유지할 수 있습니다.
  • 재발률은 일반 스텐트 사용시 20-30% 정도로 약간 높았으나, 재발을 감소시키기 위해 스텐트에 재협착을 억제시키는 약물을 코팅시킨 약물코팅 스텐트가 이용되면서 재발률을 5-10%까지 감소시켰습니다.
  • 약물코팅 스텐트의 문제점으로 극히 소수의 환자에서 스텐트 내에 혈전이 발생할 수 있는데, 이는 혈소판 억제제인 아스피린과 클로피도그렐 치료로 예방하고 있습니다.

관상동맥 풍선확장 성형술 및 스텐트 삽입술 과정

전벽부 급성 심근경색증 환자의 관상동맥 스텐트 삽입술

(3) 관상동맥 재관류 치료가 지연되는 이유 및 개선책
  • 흉통 발생 후에도 “좋아지겠지” 하는 막연한 기대로 기다리면서 시간을 낭비하거나, 개인병원, 약국, 한의원 등을 방문하여 시간을 낭비하지 않아야 합니다.
  • 흉통이 10분 이상 지속되면 곧바로 119 구급차를 불러서(A 단계) 일차적 관상동맥 중재시술이 가능한 병원으로 신속하게 후송(B 단계)되어야 합니다.
  • 병원에서는 24시간 응급 시술이 가능할 수 있도록 응급 관상동맥 중재시술 팀이 항상 대기하고, 환자가 내원하면 신속하게 시술해야 합니다.

작성 및 감수 : 대한의학회_대한내과학회

 
 

합병증

급성 심근경색증 환자에서는 일시적으로 관찰되는 가벼운 합병증에서부터 생명을 위협하는 위험한 합병증까지 다양한 합병증이 발생할 수 있으며, 신속한 재관류 치료 및 적극적인 약물치료를 통해 합병증의 발생을 최소화하는 것이 중요합니다.

1. 부정맥

  • 심실성 빈맥은 급성 심근 경색증으로 인한 급사의 원인이 될 수 있습니다.
  • 심실성 빈맥은 심근 허혈(피 부족)과 관련되어 대개 첫 24시간 이내에 일시적으로 발생할 수 있으며, 48시간 이후에 발생하는 경우에는 임상 전기생리학적 검사 후에 삽입형 제세동기로 시술할 수 있습니다.
  • 심방 세동은 좌심실 기능 저하와 관련되어 발생할 수 있으며, 심부전 발생 가능성이 높습니다.
  • 방실 전도 차단으로 심한 서맥(느린맥)이 발생할 수 있으며, 임시형 심박동기를 필요로 하는 경우도 있습니다.
  • 기타 여러 종류의 경미한 부정맥이 일시적으로 발생할 수 있습니다.
  • 신속한 관상동맥 재관류 치료 및 베타 차단제 치료가 부정맥 발생을 최소화시킬 수 있습니다.

2. 심인성 쇼크

  • 경색 첫 수 시간 이내에도 발생할 수 있으며, 입원 초기에도 생깁니다.
  • 적극적인 치료에도 70% 이상의 높은 사망률을 보입니다.

3. 급성 승모판 폐쇄부전증 및 급성 심실중격 파열

  • 대개 심근 경색증 후 2-4일 사이에 발생합니다.
  • 회복 중 갑자기 호흡곤란이 발생하고, 혈압이 떨어지면 의심해야 합니다.
  • 응급 수술을 필요로 하며, 사망률이 높습니다.

4. 심부전

  • 경색부위 및 정상 심근의 확장으로 인해 심장의 수축기 기능이 감소하여 발생할 수 있습니다.
  • 심장 기능을 보존할 수 있는 약물치료를 적극적으로 하여야 합니다.

작성 및 감수 : 대한의학회_대한내과학회

 
 

재발방지(이차예방)

1. 재발방지(이차예방)를 위한 약물치료

1) 아스피린

  • 혈소판 활성화를 억제하여 혈전의 생성을 예방합니다.
  • 사망률을 30-50% 정도 감소시킵니다.
  • 평생 동안 복용해야 합니다.

2) 베타 차단제

  • 교감신경계를 억제시켜 심근의 산소 소모량 감소, 혈소판 응집 억제 및 항부정맥 효과가 있습니다.
  • 급사의 위험 및 사망률을 20-50% 정도 감소시킵니다.
  • 심부전 환자에서도 사망률은 30-40% 감소시킵니다.

3) 안지오텐신 전환효소 억제제 혹은 안지오텐신 수용체 차단제

  • 심장의 후부하를 감소시켜 심장의 기능을 개선시켜 줍니다.
  • 사망률을 20-30% 정도 감소시킵니다.

4) 스타틴

  • 고지혈증 치료제로, 사망률을 30-50% 정도 감소시킵니다.
  • 동맥경화반을 안정화시켜 심근 경색증의 재발을 감소시킵니다.

결과적으로 급성 심근 경색증 환자에서 적절한 약물치료로 이차예방을 하는 것은 매우 중요합니다. 위의 4가지 약물을 모두 사용하였을 때 사용하지 않은 환자에 비해 심장병 재발을 70% 정도 줄일 수 있으므로, 금기증이 없다면 위의 4가지 약물치료는 반드시 실시되어야 하겠습니다. 환자들은 정기적으로 병원에 내원하여 혈압, 당뇨 및 고지혈증 등을 적극적으로 조절하여야 재발을 최소화할 수 있습니다.

2. 이차예방을 위한 생활요법

  • 담배는 반드시 끊습니다.
  • 술은 하루에 한두 잔 이하로 줄입니다.
  • 음식은 싱겁게 골고루 먹습니다.
  • 지방질을 줄이고, 채소와 생선을 충분히 섭취합니다.
  • 가능한 매일 30분 이상 적절한 운동을 합니다.
  • 살이 찌지 않도록 알맞은 체중과 허리둘레를 유지합니다.
  • 스트레스를 줄이고 즐거운 마음으로 생활합니다.

급성 심근 경색증은 시간과의 싸움입니다. 증상 발병 후 얼마나 빨리 병원에 내원해서 얼마나 빨리 막힌 혈관을 재개통시켜 주느냐(뚫어 주느냐)에 따라 예후가 달라집니다. 환자는 흉통 발생 시 지체하지 말고 신속하게 관상동맥 중재시술이 가능한 병원으로 내원해야 하며, 의사는 신속하게 진단하고 재관류 시술을 실시해야 합니다. 또한 일단 급성 심근 경색증으로 치료 후 퇴원한 환자는 적극적인 약물치료 및 생활요법을 통해 재발이 되지 않도록 노력하여야 합니다.
결론적으로 급성 심근 경색증은 무서운 병인 것은 사실이나 적극적으로 치료하면 특별한 합병증 없이 정상적인 생활을 유지할 수 있으므로, 흉통이 있거나 동맥경화증의 위험이 높은 환자들은 순환기내과 전문의에게 진료받고 적극적으로 관리하는 것이 급성 심근 경색증으로 인한 불행한 결과를 예방하는 데 가장 중요하겠습니다.

작성 및 감수 : 대한의학회_대한내과학회