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개요

뇌졸중은 이전부터 ‘중풍’이라고도 불러 왔습니다. 하지만 다양한 원인에 의해 뇌졸중이 발생하므로 이제는 더 이상 사용하기엔 적절하지 않은 명칭입니다.

서양의학의 아버지로 불리는 히포크라테스는 갑자기 발생하는 마비 즉, 지금의 뇌졸중에 관해 기술하였습니다. 1620년에 처음으로 뇌졸중의 병적 증상들이 밝혀졌고 사망 후 시신에서 뇌출혈이 있었음을 알게 되었습니다. 이러한 부검을 통해 경동맥척추동맥이 뇌혈류를 공급하는 주된 혈관인 것도 알 수 있었고 또한 이러한 연구를 통해 뇌졸중이라는 것이 혈관이 터져 혈액공급이 중단된 것도 원인이 될 수 있지만, 혈류가 막혀서 혈액공급이 중단된 것도 원인이 될 수 있다는 생각을 하기 시작하였습니다.

히포크라테스로부터 2,400여년이 지난 오늘날에는 진단과 치료가 즉각적으로 이루어지기만 한다면 상당수 환자에서는 심각한 후유증 없이 정상생활로 복귀하는 것도 가능해졌습니다. 말하자면 지금까지는 힘들게만 여겨졌던 뇌졸중 치료의 희망을 환자와 가족들에게 줄 수 있게 된 것입니다.

1. 뇌졸중이란 무엇인가?

뇌졸중은 매우 응급을 요하는 질환입니다. 왜냐하면 뇌에 혈류 공급이 중단되면 빠른 시간 내에 뇌세포는 죽게 되고 돌이킬 수 없는 결과를 초래합니다.

이러한 뇌졸중은 2가지 형태가 있는데 뇌에 혈액을 공급하는 혈관이 막혀서 발생하는 ‘허혈성 뇌졸중’과 뇌로 가는 혈관이 터지면서 출혈이 발생하는 ‘출혈성 뇌졸중’이 있습니다. 그리고 잠깐 동안 혈류 공급이 중단되어 발생하는 ‘일과성 허혈 발작’, 소위 ‘작은 뇌졸중’이 있습니다.

목과 머리의 주요 동맥

1) 허혈성 뇌졸중(ischemic stroke)

어떤 원인에 의해 뇌혈류가 줄어들거나 중단되면 궁극적으로는 뇌 조직이 죽게 되는 뇌경색 상태가 되고 이러한 뇌조직의 괴사를 허혈성 뇌졸중이라고 부릅니다. 허혈성 뇌졸중은 전체 뇌졸중의 80%가까이를 차지하고 그 원인의 대부분은 ‘혈전’이라고 하며 응고된 혈액 덩어리가 뇌에 산소와 영양분을 공급하는 혈관을 막아서 발생합니다.

혈액응고는 우리 몸에서 지혈 작용을 한다거나 몸에 상처가 났을 때 혈관들이 회복되는 것을 돕는 매우 유익한 과정이나, 혈관 안에서 발생하여 혈액의 흐름을 막는다면 끔직한 결과를 초래할 수도 있는 것입니다.

응고된 혈액 덩어리들은 2가지 경로를 통해서 뇌경색과 뇌허혈을 유발하는 것으로 알려져 있습니다.

첫 번째 경로는 심장에서 만들어진 혈전이 혈관을 따라 이동하여 뇌동맥을 막는 것이며 이것을 ‘뇌색전증’이라고 합니다.

두 번째 경로는 뇌혈관 벽에서 자라나는 혈전에 의해 혈관이 점점 좁아지다가 막히는 것으로 이러한 방식으로 발생하는 뇌손상을 ‘뇌혈전증’이라고 합니다.

한편, 비교적 큰 뇌동맥에서 발생하는 뇌색전증이나 뇌혈전증 외에 이러한 대뇌동맥에서 수직으로 분지하는 관통동맥이라는 작은 혈관이 막히면서 비교적 작은 크기의 뇌경색이 발생하는 것을 ‘열공경색’이라고 부릅니다. 이외에도 뇌혈관이 막히지는 않고 좁아져서 뇌혈류가 매우 감소하는 경우에도 허혈성 뇌손상을 유발할 수 있습니다. 이 경우는 원인 질환으로 대뇌동맥의 동맥경화증이 동반됩니다.

허혈성 뇌졸중

2) 출혈성 뇌졸중

출혈성 뇌졸중이란 뇌에 혈액을 공급하는 뇌혈관이 어떤 원인에 의해 파열되어 출혈을 일으키면서 발생하는 뇌졸중으로 전체 뇌졸중의 20%를 차지하는 것으로 알려져 있습니다.

뇌혈관이 출혈을 일으키면 해당 부위의 혈액공급이 차단되어 뇌신경이 손상될 뿐 아니라 혈액이 뇌 속에 고이면서 뇌조직을 압박하거나, 손상된 뇌혈관이 수축을 일으키면서 추가적인 뇌손상이 유발됩니다.

이러한 뇌출혈은 뇌의 혈관이 여러가지 원인에 의해 파열되면서 발생하는데 발생 부위에 따라 뇌실질 내 출혈과 지주막하 출혈로 구분됩니다.

  • 뇌실질내 출혈
    뇌실질내 출혈은 소위 뇌 속(실질)에서 혈관이 파열된 것으로 고혈압이 가장 중요한 원인입니다. 혈압이 높은 고령자에서 과로나 정신적 스트레스 등으로 인해 갑작스럽게 발생하는 경우가 많습니다.
  • 지주막하 출혈
    지주막하 출혈이란 뇌를 싸고 있는 지주막 아래에 위치한 혈관이 출혈을 일으킨 것으로서 동맥류 출혈이 가장 흔한 원인입니다. 동맥류는 혈관벽 일부가 얇아지거나 약해지면서 혈관의 높은 압력으로 인해 서서히 늘어나 확장되면서 풍선모양을 이룬 것입니다. 이러한 동맥류가 여러 원인으로 인해 파열되는 것을 ‘동맥류 출혈’이라고 합니다. 한편, 뇌혈관 동정맥기형의 경우에도 출혈성 뇌출혈을 일으킬 수 있습니다. 동정맥기형은 동맥과 정맥을 구성하는 혈관들이 비정상적으로 엉기고 늘어나 비정상적인 혈관덩어리를 형성한 것인데, 이러한 혈관들도 쉽게 파열되면서 뇌출혈을 일으킬 수 있습니다.

출혈성 뇌졸중

3) 일과성 허혈발작

일과성허혈발작은 처음에는 뇌졸중과 똑같은 증상으로 시작됩니다. 그러나 시간이 경과하면서 증상이 소실되고, 뚜렷한 장애를 남기지 않는 특징이 있어서 ‘작은 뇌졸중’으로 불리기도 합니다.

미국에서는 매년 5만 명의 일과성허혈발작환자가 발생하는 것으로 알려져 있으며 이 사람들 중 3분의1은 가까운 장래에 급성뇌졸중이 발생하는 것으로 보고되고 있습니다. 그러므로 일과성허혈발작은 뇌졸중의 고위험군에 속하는 증상으로 보고 있으며, 이러한 증상을 경험한 환자들은 현재 증상이 소실되어 불편한 것이 없더라도 적극적인 뇌졸중 예방을 해야 합니다.

4) 재발된 뇌졸중(Recurrent stroke)

뇌졸중이 발생한 환자들 중 약 25%에서는 5년 이내 다시 뇌졸중이 재발하는 것으로 알려져 있습니다. 그리고 뇌졸중은 재발될수록 그로 인한 합병증도 심각해질 수 있으며 사망률 또한 높아지는 것으로 보고되고 있습니다.

2. 발생현황

1993년 통계청이 발표한 사망원인 통계연보에 의하면 우리나라에서 뇌졸중은 암 다음으로 중요한 사망원인입니다. 뇌졸중은 인구 10만명 당 83.3명의 사망률을 보이고 있으며 식생활의 개선, 노령인구의 증가, 각 위험인자 치료의 미진함으로 인해 발생빈도는 증가하는 것으로 알려져 있습니다.

심사평가원이 보험자료 및 사망통계를 활용하여 조사한 결과에 의하면 우리나라에서 2004년 한해에만 약 10만 5천명의 뇌졸중 환자가 발생한 것으로 추정됩니다. 특히 노인연령에서는 젊은 성인에 비해 10-20배정도 많이 발생하여 65세 이상의 인구 중 5% 정도가 뇌혈관 질환에 의해 불편을 겪고 있어 인구의 노령화에 따른 대표적 질병으로 그 중요성이 더해가고 있으며 또한 그 예방과 치료에 대해 더욱 관심을 갖게 하고 있습니다.

작성 및 감수 : 대한의학회 / 뇌졸중학회

 
 

증상

뇌는 대동맥에서 분지된 좌, 우의 경동맥과 척추동맥에 의하여 혈액공급을 받고 있습니다. 뇌는 부위에 따라 각 영역에 혈액을 공급하는 혈관이 구분되어 있으며, 각자 담당하는 기능이 다르기 때문에 어느 혈관이 문제를 일으켰는지, 손상된 뇌의 위치와 범위가 어떠한지에 따라 매우 다양한 증상을 나타낼 수 있습니다.

한편, 뇌졸중은 발생 즉시 심각한 증상을 느끼고 응급실을 찾게 되기도 하지만 발생 후 수개월 지나서 병원을 방문할 정도로 애매한 증상을 가진 분들도 있고, 어지러움, 운동장애, 간질, 치매와 같은 다른 신경과적 문제로 방문하여 뇌 촬영 결과 뇌경색이 발견되는 경우도 있습니다.

뇌의 영역별 기능

1. 반신불수

대뇌의 운동피질에서 시작하여 팔, 다리 및 안면으로 내려가는 운동신경은 대뇌를 내려가다가 연수에서 교차합니다. 그러므로 한쪽 뇌혈관에 병변이 생겨 혈액공급이 중단되면 그 반대쪽의 팔, 다리 및 안면의 하부에 갑자기 마비가 발생하게 됩니다.

2. 감각이상 및 감각소실

피부의 모든 감각(통각, 온각 및 촉각 등)은 말초신경을 통하여 척추신경에 전달되고 척수에서 감각신경 또한 교차하여 반대쪽 시상체와 감각을 담당하는 뇌에 도달합니다. 그러므로 한쪽 뇌의 기능에 이상이 생기면 그 반대쪽의 얼굴, 몸통 및 팔다리의 감각에 이상이 생기게 되어 남의 살 같거나 저리고 불쾌한 느낌이 생기는 수도 있고, 닿는 감각이나 아픈 감각이 떨어지기도 합니다.

3. 두통 및 구토

뇌졸중 환자의 첫 증상으로 심한 두통과 반복적인 구토에 이어 의식장애가 나타나는 것을 많이 볼 수 있는데, 이는 뇌압이 높아져서 발생하는 것입니다. 두통과 구토는 허혈성 뇌졸중보다는 출혈성 뇌졸중 때 더 많이 나타나는 증상입니다. 특히 동맥류가 터질 때 발생하는 두통은 망치로 머리를 세게 때리는 듯한 격렬한 두통이 갑자기 발생하면서 환자가 의식을 잃기도 합니다.

4. 어지럼증(현훈)

우리 몸의 평형을 담당하는 소뇌와 이와 연결되는 뇌간에 혈액공급이 부족할 때 올 수 있는 증상으로 메스껍고 토하는 증상과 함께 몸의 균형을 잡지 못하게 되는 것입니다.

뇌졸중의 어지럼증은 내이의 질병 때문에 생기는 어지럼증과 구별하기 힘들 때가 많지만 뇌졸중에서는 의식장애, 한쪽 팔다리의 마비 및 감각 손실 등의 다른 임상증상들을 동반하는 수가 많아 구분이 가능합니다.

5. 언어장애(실어증)

말을 유창하게 하고 다른 사람의 말을 듣고 이해하는 언어 능력은 주로 좌측 대뇌가 담당하고 있습니다. 실제로 오른손잡이의 90%, 왼손잡이의 70%가 좌측 대뇌에 언어중추가 존재하기 때문에 언어장애가 있는 경우에는 우측 반신불수가 동반되는 경우가 많습니다.

언어의 중추에는 말을 하는 운동중추와 눈으로 글자를 읽거나 귀로 듣고 이해하는 감각중추가 있으며, 이러한 부위는 서로 다른 혈관이 분포하기 때문에 질병이 있는 혈관에 따라 운동성 언어장애 또는 감각성 언어장애가 나타날 수 있습니다.

6. 발음장애(구음장애)

발음장애란, 언어장애와 달리 말은 할 수 있으나 입술이나 혀가 제대로 움직여지지 않기 때문에, 정확한 발음이 어렵게 된 것을 말합니다.

7. 안면신경마비

안면신경을 담당하는 뇌의 영역이 손상을 입으면 얼굴 근육의 운동을 담당하는 안면신경이 마비됩니다. 이 경우 마비된 반대편으로 입이 끌려가게 되고 마비된 쪽의 눈은 잘 안 감기게 되는데, 이러한 증상은 반신불수와 동반되는 경우가 많습니다.

8. 운동실조증

팔다리의 힘은 정상이나 마치 술 취한 사람처럼 비틀거리고 한쪽으로 자꾸 쓰러지려는 경향을 보이거나, 물건을 잡으려고 할 때 정확하게 잡지 못하고 자꾸 빗나가는 것을 의미하며, 이는 소뇌 또는 뇌간에 이상이 발생하였음을 시사하는 소견입니다.

9. 시각장애/시야결손

눈으로 본 물체는 망막, 시신경, 시각로를 통해 시각을 담당하는 후두엽의 시각중추로 전달되며 사람은 그제서야 ‘아! 이것이 무엇이구나 ’라고 눈에 보이는 것을 인지하게 됩니다. 만약 뇌졸중에 의해 이 과정의 어느 한 부위에라도 장애가 생기면 시각장애 또는 시야의 결손이 생기게 됩니다.

10. 복시

복시란 하나의 물체가 두개로 보이는 것을 말합니다. 이것은 안구를 움직이게 하는 뇌의 부위에 장애가 생기면서 양쪽 눈의 축이 어긋나게 되며, 그 결과 물체의 상이 양쪽 눈의 서로 다른 부위에 맺혀서 발생합니다. 이는 주로 뇌간경색 때 동안신경의 마비가 초래되어 나타나게 되는 증상입니다.

11. 연하곤란

음식을 먹거나 물을 삼키기 힘들어지는 증상으로 뇌간이나 양측 대뇌의 경색이 있을 때 발생할 수 있습니다.

연하곤란이 발생한 환자는 사래가 곧잘 들게 되어 삼킨 음식물이 기관지로 들어가게 되고 그 결과 흡인성 폐렴이 발생할 수 있습니다. 흡인성 폐렴은 연하곤란이 발생한 뇌졸중 환자에서 비교적 흔한 합병증이며, 뇌졸중 환자가 사망하는 주요한 원인이 되므로 주의해야 합니다.

12. 혼수상태

의식 중추인 뇌간이나 대뇌의 상당히 큰 부위에 뇌졸중이 생긴 경우 의식이 점차 악화되어 혼수상태에 빠지게 되며 다른 신경학적 이상소견이 동반되는 경우가 많습니다.

13. 치매 증상

사람의 지적 능력, 즉 기억력, 계산력, 판단력 등을 담당하는 뇌의 영역이 손상을 입을 경우 치매와 유사한 증상이 발생할 수 있습니다.

일과성 허혈발작

앞서 설명 드린 뇌졸중의 증상들이 발현 24시간 이내에 소실되는 경우가 있을 수 있는데, 이것은 뇌혈관의 폐색이 일시적으로 있다가 저절로 풀린 경우에 나타나는 현상입니다. 이것이 바로 ‘작은 뇌졸중’이라고도 불리는 ‘일과성 허혈발작(TIA; Transient Ischemic Attack)’인데 증상이 사라지고 정상 상태를 보이기는 하지만 혈관의 안벽이 상당히 좁아져 있는 상태이므로 적절한 진단과 치료를 시행하지 않으면 조만간에 실제로 뇌졸중이 발생할 수 있는 위험한 상태입니다. 일과성허혈발작이 의심되는 환자는 반드시 의사의 진찰을 통해 뇌졸중의 위험을 사전에 확인하고 예방해야 합니다.

작성 및 감수 : 대한의학회 / 뇌졸중학회

 
 

진단

뇌는 부위에 따라 각각의 담당 기능이 다르기 때문에 특정한 부위가 손상을 입을 경우 이에 해당하는 특징적인 신경증상이 발생합니다. 의사는 혈압 등 전신상태와 의식상태를 체크하고 다양한 신경학적 검사를 통해 뇌졸중풍의 발생여부와 손상의 범위, 손상의 위치 등을 확인합니다.

최근에는 뇌졸중을 진단하고 손상의 위치와 범위를 정확히 평가할 수 있는 다양한 검사들이 개발되어 환자의 진단과 치료에 적극적으로 활용되고 있습니다.

1. 전산화 단층촬영(CT)

CT는 뇌졸중 진단을 위해 가장 흔히 사용하는 검사법으로 X-선을 이용하여 신체를 촬영하고 컴퓨터를 이용하여 신체의 단면 연상을 만들어 내는 것입니다.

이 검사방법의 장점은 비교적 빠른 시간에 검사를 진행할 수 있으며 뇌출혈 여부를 신속히 감별할 수 있습니다. 그러나 뇌종양이 뇌출혈처럼 보이는 경우도 있고, 허혈성 뇌졸중의 경우 발병 후 일정한 시간이 지나야 병변이 보이는 점 등이 진단에 어려움을 주기도 합니다.

출혈성 뇌졸중의 경우 출혈이 발생하고 나서 곧바로 CT에서 관찰되기 때문에 허혈성뇌졸중을 치료하기위한 혈전용해제 사용에 앞서 반드시 뇌출혈을 감별하는 도구로서 유용하게 사용되고 있습니다. 뿐만 아니라 CT촬영은 혈전용해제 사용 이후에도 합병증으로 발생할 수 있는 뇌출혈의 경과관찰에서도 중요하게 사용되는 검사입니다.

출혈성 뇌졸중의 CT소견

2. 자기공명영상(MRI)

자기공명영상(MRI)은 CT와 함께 뇌졸중 검사에 많이 사용되는 검사로서 자기장을 이용하여 몸의 단면영상을 얻습니다.

MRI는 CT에 비해 출혈을 진단하는 능력은 비슷하지만 초기의 허혈성 뇌경색과 범위가 작은 뇌경색의 경우, 그리고 뇌출혈과 비슷해 보이는 뇌종양의 진단에는 훨씬 유용하다는 장점이 있습니다. 그러나 심장박동기와 같이 금속성 부착물을 가진 환자는 검사 자체를 시행할 수 없으며 CT에 비해 검사비용이 비싸며 이 장비를 보유한 병원이 많지 않다는 문제가 있습니다.

한편, 최근에는 MRI를 이용하여 혈관의 상태를 촬영하는 MR혈관촬영술(MRA; Magnetic Resonance Angiograph)도 시행되고 있습니다.

자기공명영상(MRI)

3. 혈관조영술

혈관조영술이란 X-선을 투과시키지 않는 조영제라는 약물을 혈관 속으로 주입하면서 X-선 사진을 촬영함으로써 혈관의 영상을 얻는 검사법입니다. 뇌졸중은 혈관이 막히거나 터져서 발생하는 질병이기 때문에 혈관의 어디가 좁아지거나 막혔는지 등 혈관의 상태를 혈관조영술과 같은 영상으로 직접 확인하는 것은 질병의 진단과 치료에 큰 도움이 됩니다.

혈관조영술은 우선 경동맥이나 쇄골하정맥, 상완동맥 또는 대퇴동맥 등을 통해 속이 빈 가는 도관(Catheter)을 삽입하고, 촬영을 원하는 혈관의 시작부위까지 전진시킨 후 도관을 통해 소량씩의 조영제를 주사기로 주입하면서 사진을 촬영합니다. 이때 조영제가 흘러가고 있는 혈관은 다른 조직에 비해 X-선을 통과시키지 않기 때문에 사진 상에 혈관의 모양이 구분되어 보이는 것입니다.

혈관조영술

4. 초음파검사

초음파검사는 초음파를 발생시키는 기구를 이용하여 신체 내부로 초음파를 발사하고, 이것이 신체 각 조직에 반사되어 돌아오는 것을 영상으로 구성하여 보여주는 것입니다.

뇌졸중의 진단과 평가를 위해서는 경동맥 초음파검사와 심장 초음파검사의 두가지 검사가 주로 사용됩니다.

1) 경동맥 초음파

경동맥 초음파 검사는 초음파 진단기구를 이용하여 뇌로 혈액을 공급하는 경동맥의 혈관상태를 측정하는 검사방법입니다. 경동맥 초음파검사는 혈관 내 혈전의 형성 유무와 함께 혈관이 좁아져 있는 정도, 경동맥을 통과하는 혈류의 속도 등을 확인할 수 있습니다.

2) 심장 초음파

심장 초음파 검사는 초음파 진단기구를 사용하여 실시간으로 움직이는 심장의 내부를 직접 관찰하면서 심장의 구조를 확인하고 혈역학적인 기능을 평가하는 방법입니다.

심장초음파를 시행하는 가장 중요한 목적은 심장 내부의 혈전유무를 확인하는 것입니다. 심방세동 등 심장기능에 이상이 발생한 환자는 심장 내부의 혈류가 정체되면서 혈전이 형성될 수 있으며, 혈전의 일부가 떨어져 나가 동맥을 타고 이동하다가 뇌혈관을 막으면 허혈성 뇌졸중을 유발할 수 있기 때문입니다.

좌심방 내 혈전의 심장초음파 소견

한편, 심장초음파는 심장 및 대혈관의 선천성 기형, 심장 확장, 심장 근육의 비대, 심장 근육 움직임의 이상, 판막 질환 유무 및 정도, 심장내부와 주위의 비정상적인 구조물 등을 진단하기 위해서도 사용됩니다.

작성 및 감수 : 대한의학회 / 뇌졸중학회

 
 

치료

뇌졸중은 심각한 후유증을 남기거나 환자의 생명까지 위협할 수 있는 치명적인 질환입니다. 그러나 발생 초기에 신속히 진단하여 적절한 치료를 시행하면 후유증을 크게 줄일 수 있고 환자의 생명을 구할 수 있기 때문에 매우 중요한 응급성 질환입니다.

만일 자신이나 주변의 누군가가 갑작스런 두통을 호소하거나 갑자기 마비가 생기거나 발음이 어눌해지는 등 뇌졸중을 의심하게 하는 증상이 나타나면, 그냥 무심히 지나치지 말고 뇌졸중의 가능성을 생각하고 즉시 도움을 요청하여야 합니다. 무엇보다 119에 즉시 신고하는 것이 중요합니다. 직접 환자를 이송하는 것 보다 119에 의해 이송하는 것이 이송 도중 치료를 받을 수 있고 전문 치료가 가능한 의료기관으로 연결하는 장점을 가지고 있습니다.

신속한 진단과 처치가 필요한 이유

뇌졸중은 응급 질환입니다. 다시 말하면 뇌졸중이 발생하고 난 후부터는 매 분 중요한 시간이 지나게 됩니다. 혈류 공급 중단 시간이 점점 길어질수록 환자는 회복이 어려워지고 심한 합병증도 남게 됩니다.

뇌졸중의 가장 흔한 경우인 허혈성 뇌졸중의 경우 “tPA”라고 하는 혈관을 재개통 시키는 약물로 치료가 될 수 있는 질환입니다. 이 약물을 사용할 수 있는 적절한 시기를 놓치지 않기 위해서는 신속한 처치가 필요합니다.

치료의 기회는 3시간 이내가 효과적이지만 환자를 평가하고 검사하는 병원 내의 과정을 감안한다면 60분 이내에 병원에 도착하는 것이 중요하다고 할 수 있습니다.

뇌졸중의 치료는 뇌졸중의 원인이 허혈성인지 출혈성인지에 따라 전혀 다른 치료방법을 사용하게 됩니다.

1. 허혈성 뇌졸중의 치료

허혈성 뇌졸중이 발생한지 오랜 시간이 지나서 이미 손상된 뇌조직이 회복될 수 없는 만성 환자의 경우에는 다음의 치료들이 중점적으로 시행됩니다.

  • 뇌졸중의 재발 방지를 위한 약물 치료
  • 뇌졸중 위험인자의 적극적인 교정(혈압조절, 혈당조절, 고지혈증 치료 등)
  • 이미 발생한 뇌졸중 및 장애에 대한 합병증 예방, 재활 치료

한편, 급성기 허혈성 뇌졸중의 경우 증상 발생 후 경과 시간, 위험인자, 타 질환의 기왕력, 뇌출혈의 위험성 등을 고려할 때 일반화된 치료를 적용하기는 힘들며 환자 개개인의 임상양상, 뇌영상 소견, 증상의 변화 여부 등을 자세히 검토한 후 치료를 결정하게 됩니다.

궁극적으로 급성기의 치료는 조기 혈관 재개통에 의해 비가역적인 뇌손상을 최소화하는데 가장 큰 목적이 있습니다. 따라서 가능한 의심증상이 있을 때는 신속히 의료진을 찾는 것이 현명합니다. 시간적인 기준은 일반적으로 증상이 시작된지 3시간 이내에 병원을 방문하는 것이 효과적이라고 알려져 있으나, 증상을 늦게 발견하였거나 응급실 내에서 진단과 처치에 소요되는 추가적인 시간 등을 고려하였을 때 119 등에 연락하여 최대한 빨리 응급실을 방문하는 것이 가장 중요합니다.

1) 급성기 치료의 일반 사항

  • 호흡치료
    뇌졸중 환자에서는 여러가지 원인에 의해 저산소증이 잘 유발됩니다. 또한 뇌간경색이나 다발성 뇌경색으로 인해 의식 저하가 있는 경우 연하 장애로 인해 흡인성 폐렴이 발생하는 경우가 많으므로 비위관 (L-tube)을 이용한 유동식 투여가 필수적이며 다발성 뇌경색이나 뇌간 경색으로 의식 장애가 심한 환자들은 기관절개술을 시행하여 흡인성 폐렴을 예방하고 호흡관리에 유의하여야 합니다.
  • 체온 강하
    지속적 발열은 신체대사율의 증가, 신경전달물질의 유리 등 여러 가지 경로를 통해 뇌손상을 악화시킨다고 알려져 있습니다. 그러므로 환자가 고열이 보이는 경우 적극적인 체온 강하요법이 필요할 수도 있습니다.
  • 심장 변화
    심근경색이나 부정맥은 뇌경색 자체에 의해 유발될 수도 있습니다. 특히 우측 중대뇌동맥영역의 뇌경색 시 이러한 빈도가 높으며 심전도모니터를 실시해 보면 의미 있는 심전도의 변화와 부정맥이 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 간혹 치명적인 부정맥이 유발되는 경우도 있으므로 주의하여 관찰해야 합니다.
  • 혈압조절
    뇌혈관 질환의 급성기에는 대부분 혈압상승을 보이며 이것은 뇌혈류의 감소에 의한 방어기전으로 나타나가나 방광확장, 통증, 뇌압상승 등으로 인해 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 일반적으로 엄격한 혈압조절은 시행하지 않으며 혈압을 일부러 갑작스럽게 떨어뜨리릴 경우와 뇌혈관이 좁아져 있는 경우는 혈류 감소로 인해 임상증상의 악화를 초래할 수 있으므로 적절한 수준에서 혈압을 조절하는 방법을 선택합니다.
  • 당 조절
    당뇨환자에 있어서 고혈당은 대사성 산증, 무산소 당분해의 증가, 뇌-혈관 장벽의 파괴 등으로 뇌세포의 사멸을 가속화 시키므로 혈당을 적절한 수준으로 유지합니다.
  • 뇌압강하 치료
    뇌경색의 부위가 크거나 이차적으로 뇌출혈이 생기면 부종에 의해 뇌압 이 올라가고, 심하면 뇌탈출로 인해 환자가 사망하는 경우가 생길 수 있습니다. 따라서 환자의 머리를 20-30도 정도 올려 주거나 마니톨, 이뇨제 등의 약제를 사용하여 뇌압을 낮춰주는 뇌압 강하 치료를 시행합니다. 한편, 이러한 내과적 치료로도 뇌탈출이 심하여 뇌간 압박이 진행할 때는 수술을 실시하는 경우도 있습니다.

2) 급성기 치료 약제

  • 혈전 용해제
    혈전 용해제는 혈전을 용해시키는 약물입니다. 혈전 용해제를 사용하는 것은 막혀 있던 혈관을 다시 통하게 하여 회복 가능한 뇌조직을 최대한 살려 내는데 목적이 있습니다. 그러나 혈전용해제는 생성된 지 얼마 지나지 않은 초기의 혈전만을 녹일 수 있으며, 발생 6시간이 지난 경우 사용할 수 없습니다. 그리고 합병증으로 뇌출혈이 있을 수 있으므로 의료인의 판단에 따라 반드시 필요한 경우에만 사용하고 있습니다.
  • 항응고제
    동맥경화에 의해 혈관 안쪽 면이 손상되면 이 부위에 혈소판 응집이 일어나게 되고 혈전이 형성됩니다. 혈전의 크기가 점차 증가하여 동맥의 대부분을 막기도 하며 혈전의 일부가 떨어져 뇌경색이나 일과성 뇌허혈을 일으키기도 합니다. 항응고제는 혈액의 응고를 저지하는 효과가 있으며 일부 혈소판 응집억제 효과도 가지는 것으로 알려져 있습니다. 일반적으로 항응고 요법은 여러가지 원인의 색전에 의한 뇌경색에 사용되며 이차적인 색전증 예방을 위한 목적으로도 쓸 수 있습니다.
  • 항혈소판제제
    항혈소판제제는 혈소판의 응집을 방해하여 혈전이 발생하는 것을 억제하는 역할을 합니다. 항혈소판제제의 대표적인 약물로는 아스피린(aspirin)이 있으며 위장장애나 출혈성 경향이 증가하므로 투약 중에는 의료진과 적극적인 상담 및 관리가 필요합니다.

2. 출혈성 뇌졸중의 치료

출혈성 뇌졸중의 일반적인 치료 원칙은 지나친 혈압상승을 조절하고 기도유지 및 안정을 취하며 전산화 단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI)으로 출혈의 위치 및 정도를 파악하여 정도가 경미하면 약물치료를 시행하고 출혈량이 30ml이상이나, 의식이 계속 악화되는 경우 수술적인 치료를 고려하는 것입니다.

수술적인 치료로는 90년대 초반까지는 주로 개두술을 시행했으나 현재는 뇌정위적으로 혈종에 도관을 삽입하여 혈종을 흡인하고 혈전용해제를 주입하여 제거하는 방법이 주로 사용되고 있습니다.

한편, 동맥류 출혈에 의한 뇌졸중의 경우에는 시간이 지나면서 재출혈이 발생할 위험이 상당히 높으므로, 수술로 동맥류의 목 부분에 클립을 끼우거나 혈관조영술을 이용하여 늘어난 동맥류를 폐쇄시키는 방법을 사용하기도 합니다.

신경학적 후유증

수술로서 혈종을 제거한다 하더라도 신경학적인 결손은 어느 정도 남을 수 밖에 없는 것이 현실입니다. 이런 신경학적 후유증(반신마비 등)은 적극적인 물리치료와 약물요법으로 대개 수술 후 6개월에 빠른 속도로 회복을 보이고 약 1년까지 서서히 회복을 보이는데, 대부분의 경우 1년 정도의 시간이 지나면 증상은 고정되어 뇌출혈 환자의 경우는 어느 정도 핸디캡을 가지고 살게 됩니다.

작성 및 감수 : 대한의학회 / 뇌졸중학회

 
 

예방

최근 우리의 식생활이 서구화되면서 과거에는 흔히 보지 못하던 동맥경화증이나 그로 인한 협심증, 심근경색증 환자들을 주위에서 흔히 접하게 되고, 우리나라에서도 점차 뇌경색증의 발생빈도가 증가하는 추세에 놓여 있으며, 서구의 경우에는 뇌졸중의 80%가 뇌경색에 의해 초래됩니다.

뇌졸중에서 특히 중요한 것은 뇌 조직은 한번 경색이 와서 괴사에 빠지면 어떤 치료 (침술, 약물치료, 물리치료 등)에도 회복될 수 없다는 점이며, 뇌졸중이 발생하면 심각한 후유증이 남게 되고 이로 인한 환자 자신의 고통은 물론이고 사회적, 경제적 손실은 매우 엄청난 규모에 달하게 됩니다.

외국의 경우에도 장기입원 환자의 20%가 중풍환자로 가족들의 도움이 필요한 것으로 보고되고 있습니다. 이러한 뇌졸중을 근본적으로 치료할 수 있는 방법은 예방뿐이며, 과거 10여 년간에 걸친 의사들의 주된 관심도 실제로 뇌졸중의 효과적인 예방에 있습니다.

뇌졸중의 예방을 위하여 알아야 할 중요한 사항은 뇌졸중에 대한 위험인자를 규명하는 것이며, 이에 따라 효과적인 약물 및 수술요법을 시행함으로써 뇌졸중의 발생을 줄일 수 있게 되었습니다.

뇌졸중의 가장 좋은 치료는 철저한 예방입니다. 뇌졸중이 발생할 수 있는 기회를 증가시킬 수 있는 모든 요인들에 대해 인지하고 이러한 요인들을 적극적으로 감소시켜야 합니다

1) 고혈압

뇌졸중의 가장 중요한 위험인자이며 뇌경색환자에서 50%이상, 뇌출혈환자에서 70∼88% 동반됩니다. 고혈압이 있으면 동맥경화증이 일어나서 혈관의 벽이 두꺼워지거나 딱딱해지게 되고, 이로 인해 혈관이 좁아지고 혈관의 안벽이 상처받기 쉬워 매끄럽지 못해 엉겨 붙으면서 결국 막히게 되어 뇌경색이 일어나게 됩니다. 또 혈압이 높은 경우에는 작은 혈관의 벽이 약해지다가 파열되므로 뇌출혈의 원인이 됩니다.

2) 심장병

뇌졸중 환자의 75%에서 심장병이 동반됩니다. 협심증, 심근경색증, 심장판막증 또는 심방 세동 등에 의하여 심장 내의 피의 흐름에 이상이 생겨 혈액이 심장 내에 부분적으로 정체해 있을 경우 혈전이 발생합니다. 그리고 혈전이 떨어져나가 뇌혈관을 막게 되면 뇌경색이 발생하게 됩니다.

3) 당뇨병

당뇨병환자는 동맥경화증의 원인 질환이면서 동맥경화증의 다른 원인 질환인 고혈압과 고지혈증 또한 잘 동반됩니다. 이러한 동맥경화에 의한 뇌졸중 증가 이외에도 작은 동맥이 막혀서 발생하는 열공성 뇌경색 또한 많이 발생합니다.

4) 뇌졸중의 과거력

한번 뇌줄중이 발병한 환자에서 위험인자에 대한 아무런 치료를 하지 않을 경우 뇌졸중이 재발할 확률이 상당히 높습니다. 구체적인 재발 빈도는 100명의 환자 당 해마다 8∼10명 정도이며, 일시적으로 혈관이 막혔다가 저절로 풀려서 24시간 내에 정상으로 회복되는 경우에서도 약 40%에서 뇌경색이 결국 발생하게 됩니다.

5) 고지혈증

혈중의 총 콜레스테롤 양과 저밀도 지방단백이 증가하게 되면 동맥경화증이 촉진되고 고밀도 지방단백이 많아지면 동맥경화증이 억제됩니다. 고지혈증이 있는 경우에는 혈관 내에 콜레스테롤이 침착되면서 혈관이 좁아지므로 뇌졸중이 잘 발생하게 됩니다.

6) 흡연

담배를 피우게 되면 교감신경의 흥분으로 인하여 혈중 카테콜라민이 증가하게 되고, 동맥경화증이 유발되어 뇌졸중에 대한 위험이 2-3배로 늘어납니다.

7) 비만과 식이 습관

비만환자에서는 고혈압과 당뇨병의 빈도가 비교적 높아 동맥경화증이 쉽게 발생하므로 뇌졸중의 위험이 커집니다.

8) 알코올

만성 알코올중독이나 과음을 할 때는 심부정맥과 심근수축 이상, 고혈압 및 뇌혈관수축 등을 일으켜서 쉽게 뇌졸중이 많이 발생합니다.

9) 뇌출혈의 다른 위험인자들

뇌동맥류, 동정맥기형 및 출혈성 질환을 가지는 경우에는 뇌출혈의 위험성이 상당히 높습니다. 이러한 위험인자를 가진 사람은 사전에 의사와 상의하여 필요한 예방조치를 취하는 것을 고려해야 합니다.

10) 생활요법

  • 겨울철 추운 곳에서 오랜 시간을 있거나 갑자기 추운 곳으로 나오는 것을 피합니다. 특히 고혈압이나 비만한 고령자는 화장실, 목욕탕 등 급격한 기온 변화나 혈압 변화를 가져오는 곳에서 특별히 주의를 해야 합니다. 이는 추우면 혈관이 수축하여 혈압을 높여 혈관이 터지기 쉽기 때문입니다.
  • 규칙적인 운동을 합니다. 신체가 섭취하는 에너지보다 신체를 움직여 소비하는 에너지가 적으면 에너지 과잉이 되고 비만의 원인이 됩니다. 에너지의 균형을 잡는 것 이외에, 운동부족을 그대로 방치하고 식사의 양을 줄이는 것보다 신체를 자주 움직여 거기에 어울리는 에너지를 소비하도록 해야 합니다.
  • 또 적당한 운동은 스트레스 해소, 불면 해소에도 효과가 있습니다. 전업주부나 앉아서 하는 일이 많은 사람은 1일에 남성은 200-300Kcal, 여성은 100-200kcal 정도의 운동이 이상적입니다.
  • 과로를 피하고 충분한 수면을 취합니다.
  • 일상생활에서 스트레스 해소를 잘 해야 합니다.
  • 변비를 예방하고 배변습관을 좋게 가지도록 노력합니다.
  • 염분의 과다 섭취에 주의합니다. 고혈압 예방을 위해서는 소금을 1일 10g 이내로 섭취하는 것이 추천됩니다.
  • 동맥경화 예방을 위해 콜레스테롤이 높은 음식을 피하고 야채와 과일을 많이 먹습니다.

작성 및 감수 : 대한의학회 / 뇌졸중학회