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개요

여성의 생식 기관은 자궁과 난소 나팔관으로 구성되어 있고 자궁은 자궁 내막, 자궁근육 및 자궁경부로 구분할 수 있습니다. 자궁 내막이 다른 부위에 침윤하는 질환이 자궁내막증과 자궁 샘근증이며 자궁내막증은 자궁내막조직이 복강 내로 침윤해서 발생하는 반면 자궁 샘근증은 자궁내막이 자궁 근육층 내에 침윤하여 나타나는 질환입니다. 좀 더 쉽게 설명하면 자궁내막증이 자궁 근육층에 국한되어 발생한 것이라 생각하면 됩니다.


대체로 자궁 근육층 내로 전반적으로 침투하여 자궁이 전반적으로 또는 전벽이나 후벽에 집중적으로 발생하여 자궁이 커져 있다는 느낌을 주지만, 때로는 자궁근종과 같이 자궁의 특정부위에 샘근종이라 하는 종괴를 형성하기도 합니다. 자궁샘근증은 젊은 가임기 여성에게도 발생할 수 있지만 주로 가임기 후반인 40대 이후 여성에게 발생하며, 다수에서 자궁근종, 자궁내막증과 동반되어 나타납니다. 과거에 선구분할 또는 선구종이라 하였으나, 용어 변경으로 샘근증(종)으로 변경되었습니다.

만성 골반통이 있는 여성에게 자궁샘근증의 발생 빈도는 약 15-25% 정도로 알려져 있고, 증상이 없는 경우까지 합할 경우 66%까지 보고되고 있습니다. 자궁샘근증의 70-80%는 50-60대에 발견되고, 5-25%가 39세 이전의 여성에게서 발견되며, 60세 이상의 여성에게서는 5-10% 정도만 발견됩니다. 한편 80-90%의 샘근증은 출산력이 있는 여성에게서 발견되고, 5-10% 정도가 출산력이 없는 여성에서 발견됩니다. 이렇듯 자우샘근증은 나이와 출산에 따른 차이는 있지만 많은 여성에게서 발견됩니다.

자궁샘근증

작성 및 감수 : 대한의학회_대한산부인과학회

 
 

원인 및 증상

1. 원인

자궁샘근증의 원인은 아직 밝혀져 있지는 않지만 출산, 유산, 제왕절개술 등으로 인하여 그 빈도가 증가하는 것으로 보고되고 있습니다. 이는 자궁을 수술하거나 자궁 내 기구를 삽입하여 조작할 경우 자궁내막조직이 자궁 근육층으로 침투 혹은 이동되어 발생하는 것으로 생각되며, 주기적인 생리를 하는 여성에게서 발생합니다. 분만 횟수가 많을수록, 그리고 자연 유산이건 인공 유산이건 간에 유산횟수가 많을수록 자궁 샘근증의 빈도가 많아지는 것으로 보고되고 있습니다.

2. 증상

자궁샘근증은 종종 무증상인 경우도 있지만 전형적으로 보통 가임기 후반(35세 이상)에서 월경 과다, 성교통, 배변 장애(dyschezia), 생리통(경련성 통증)의 증상을 유발하게 됩니다. 이 증상들은 주로 생리 시작 1주일 전부터 시작하여 생리가 끝날 때까지 지속됩니다. 그 기전은 명확하지 않지만 생리기간 동안 자궁의 적절한 수축이 일어나지 않고, 이로 인해 출혈이 증가하고 커진 자궁과 동반하여 자궁내막 표면이 넓어져 혈류가 증가되었기 때문으로 생각됩니다.


월경 과다 및 비정상 자궁 과다출혈의 정도는 자궁내막이 자궁 근육층 내로 침윤한 깊이와 연관성이 있어 보입니다.
자궁샘근증은 다산과 관련되어 발병하는 것으로 보고되어 왔지만, 불임과의 연관성에 관하여는 주목받지 못하였습니다. 그러나 MRI 및 고해상도의 초음파 기계의 발달로 수술 전에 자궁샘근증의 진단률이 높아지면서 불임, 초기 유산과 연관이 있다고 보고되고 있습니다. 보통 자궁샘근증은 30대 중반부터 발견되는데, 최근 임신 연령이 30대 후반이나 40대 초반으로 증가하면서 불임 클리닉을 찾는 환자 중에 자궁샘근증을 동반한 경우가 종종 있어 그 연관성이 제시되었습니다. 그러나 자궁샘근증이 불임이나 유산에 영향을 미치는지의 여부에 대해서는 아직 확실하게 밝혀진 바는 없습니다.

자궁샘근증이 불임을 일으킨다고 생각되는 기전은 다음과 같습니다. 자궁내막의 자궁 근육층으로의 침범이 정상적인 자궁 근육층의 구조를 괴하여 자궁 근육 조직을 과증식시키고 불규칙하게 배열되도록 함으로써 자궁 근육층의 과 수축 운동을 유발하여 자궁 내 압력을 증가시켜 경 중에 자궁내막 세포를 나팔관을 통하여 복강 밖으로 밀어내고 자궁 내로의 정자 통과 과정에 문제를 일으키게 됩니다. 정자를 난자의 우성 포로 수송하는 것이 임신 초기 자궁의 기본적인 역할입니다.


그 외에도 자궁샘근증은 그 크기가 클 경우 종괴 효과로 인하여 증상이 나타나기도 합니다. 자궁샘근증이 있는 자궁의 60% 이상에서 자궁이 대해져 있습니다. 큰 종괴가 골반 내에 있는 경우 주위 요로기관을 압박하여 빈뇨 혹은 요관 확장증을 유발하여 요로 감염의 원인이 될 수도 습니다. 그리고 하지 정맥 순환을 방해함으로써 하지의 부종 및 골반 정맥의 울혈을 유발하고 정맥혈 정체로 인한 혈관 색전증도 유발시킬 있습니다. 자궁샘근증에 의한 이런 요로계 증상 및 정맥 순환부전으로 인한 혈관 색전등이 드물게 보고된 바 있습니다.


또한 골반 종괴 효과로 인하여 변비가 생길 수도 있습니다.
이렇게 자궁샘근증은 그 진단에 맞는 전형적인 증상이 있는 것이 아니므로 상기의 증상이 있을 경우에는 산부인과에 방문하여 진찰해 볼 필요가 습니다.

작성 및 감수 : 대한의학회_대한산부인과학회

 
 

진단

자궁샘근증은 임상적으로 진단을 추정할 수는 있지만, 확진을 위해서는 병리학적 소견에 의한 진단이 필요합니다. 전반적으로 자궁의 크기가 증가된 소견을 보이면서 임신 반응 검사에서 음성의 소견을 보이는 경우 자궁 샘근증이라 진단할 수 있고, 만일 월경통이 있다면 이는 자궁샘근증에 의한 이차성 월경통이라 추정할 수 있습니다. 임상적으로는 비정상 자궁 출혈 및 심한 월경통을 호소하면서 내진시 자궁이 팽대되어 있고 단단한 느낌이 들면서 압통을 나타내고, 초음파나 MRI에서 자궁샘근증에 걸맞은 소견을 보일 때 진단을 의심하게 됩니다.


그러나 앞에서 말한 바와 같이 최종 진단은 수술 이후 병리조직학적 검사를 통하여 내릴 수 있으며, 수술 전에 자궁샘근증으로 추정된 환자들에게 자궁절제술을 시행한 결과 약 38%에서만 자궁샘근증으로 최종 진단되었다는 보고가 있어 임상적으로 증상 및 영상을 통한 진단이 쉽지 않습니다.

자궁근종은 초음파에서 경계가 명확하게 보이는 데 반해, 자궁샘근증은 경계가 명확하지 않은 차이가 있지만, 자궁근종과 감별이 어려운 경우도 흔히 있어 자궁샘근증이 있는 많은 환자들이 자신의 병을 자궁 근종으로 오해하게 됩니다. 그러나 자궁근종과 자궁샘근증은 완전히 다른 질환으로, 질병의 치료 역시 다르게 접근해야 합니다. 따라서 정확한 진단이 매우 중요하다고 하겠습니다.

자궁샘근증의 초음파 소견

작성 및 감수 : 대한의학회_대한산부인과학회

 
 

치료

심한 증상이 있는 경우, 자궁샘근증의 가장 확실한 치료방법은 자궁 적출술입니다.
그러나 환자의 나이와 향후 임신을 원하는지 여부에 따라 치료가 달라질 수 있습니다. 향후 출산을 필요로 하는 환자들과 자궁 보존에 대한 열망을 가지고 있는 환자들에게는 자궁을 보존하는 여러 가지 보조적인 치료 방법이 이용되고 있습니다.


수술적 요법시 자궁근종은 자궁근육 박리가 잘 되어 자궁근종만 절제하는 것이 가능하지만, 자궁샘근증은 자궁 근육층과 박리가 모호하여 샘근증이 있는 부위만 절제하는 것이 불가능할 때가 많습니다. 하지만 최근에는 샘근종 절제가 일부에서 시도되기도 합니다.


자궁샘근증의 치료는 보통 월경과다 및 월경곤란증에 초점이 맞춰져 있습니다. 비수술적 방법으로는 비스테로이드성 소염제, 경구 피임약, GnRH 작용제, 프로제스토젠 방출 자궁 내 피임 장치(LNG-IUD), 프로제스토젠을 이용한 생리 억제, 자궁내막 소작술 등이 시도될 수 있습니다. 자궁보존을 위해 자궁동맥 색전술을 시행함으로써 증상이 호전될 수는 있으나, 이것 역시 장기 추적 결과상 상당히 높은 재발률을 보이게 됩니다. 결국 최근까지는 심한 증상을 동반한 자궁샘근증은 자궁 적출술 외에는 특별한 치료 방법이 없는 것으로 여겨지고 있습니다.

수술 이외의 치료방법에 관하여 간단히 정리를 해보면 다음과 같습니다.

1. 미레나ⓡ(프로제스토젠 자궁 내 삽입장치)

원래 자궁 내 삽입 장치는 피임 목적으로 고안된 것으로, 미레나ⓡ는 피임장치에 레보노르게스트렐이라는 프로제스토젠 호르몬 성분이 함유되어있어 과다 생리출혈량을 줄이는데 효과가 있습니다. 또한 이러한 프로제스토젠 성분이 자궁 내에서 프로스타글란딘이라는 염증 반응성 물질의 합성을 감소시키므로 생리통 증상을 감소시키는 효과가 있습니다. 이 장치의 단점은 삽입 후 몇 달 동안 월경과 월경 사이의 자궁 출혈이 생기거나 속옷에 묻어나는 정도의 피 비침이 있을 수 있다는 것입니다.

2. 성선자극호르몬 분비호르몬 작용제(GnRH agonists)

성선자극호르몬 분비호르몬은 시상하부에서 뇌하수체로 분비되는 호르몬으로, 뇌하수체로부터의 난포자극호르몬(FSH)과 황체호르몬(LH) 분비를 조절하는 역할을 합니다. 난포자극호르몬과 황체호르몬은 난소에 작용하여 에스트로겐과 프로게스테론이라는 여성호르몬 생성에 관여하게 됩니다.

시상하부에서 분비되는 성선자극호르몬분비호르몬 분비양상

성선자극호르몬 분비호르몬은 박동성(pulsatile)으로 분비되지만, 외부에서 성선자극호르몬 분비호르몬을 인위적으로 투입하게 되면 뇌하수체의 성선자극호르몬 분비호르몬의 수용체에 결합하여, 이 호르몬의 활성을 하향 조절하여 여성호르몬의 분비를 억제시키게 됩니다. 따라서 인위적인 폐경상태를 유발시켜 자궁샘근증의 증세들을 완화시키지만, 가역적이어서 이 약제를 중지하면 폐경상태에서 다시 원래 상태로 돌아가게 됩니다. 폐경상태가 유발되면 혈중 에스트로겐 수치가 감소하여 자궁샘근증 조직을 위축시킴으로써 커졌던 자궁의 크기가 감소하게 됩니다. 부작용으로는 폐경증상 유발로 인하여 안면 홍조 증세, 기분의 변동, 질 건조증 및 골다공증 등의 부작용이 일어날 수 있습니다.

3. 자궁동맥 색전술

자궁동맥 색전술은 대퇴동맥을 통하여 자궁동맥에 색전 물질을 주입하여, 자궁동맥을 폐쇄시켜 자궁의 혈류를 차단함으로써 샘근증이 있는 자궁 조직의 허혈과 경색을 유발시키는 방법입니다. 이렇게 함으로써 샘근증에 의한 생리 출혈 과다, 골반통, 압박감과 같은 관련 증상의 완화에 도움이 된다고 보고되었습니다. 그러나 이 시술을 받은 후 조직의 허혈로 인하여 하복부 통증, 오심, 열 등이 생길 수 있습니다. 임신 중인 여성, 신장 기능 이상, 골반강 내 방사선 조사 과거력, 급성 혈관염, 난소암, 자궁암, 자궁 내막암, 자궁 경부암, 골반염, 자궁내막염이 있는 사람은 실시 할 수 없으며 조영제에 알레르기가 있는 경우, 출혈 소인이 있는 경우는 주의해서 시행하여야 합니다. 시술 이후 생식력에 미치는 영향이 확립되지 않았으므로 일부에서는 이후에 임신을 원하는 자를 시술 대상자에서 제외시켰습니다.

4. MRI 유도하 고집적 초음파 치료

이 방법은 자기공명영상장치(MRI)를 이용하여 병변의 위치와 크기, 특징 등을 정밀하게 파악한 후 초음파를 집중시켜 병변의 조직을 괴사시키는 것입니다. 이 치료 방법은 부인과 영역에서는 주로 자궁근종의 비수술적 치료방법으로 사용되고 있으며, 자궁샘근종의 치료에도 사용되고 있습니다. 그 밖에도 유방암, 간 종양, 신장 종양, 췌장, 뼈, 그리고 연조직의 종양에도 사용되고 있습니다.
시술하는 동안, 자기공명영상장치(MRI)를 통해 자궁근종과 주변기관을 3차원 영상으로 볼 수 있고, 치료부위의 온도변화를 실시간으로 확인하면서 완전히 비침습적 방법으로 치료하게 됩니다. 시술 직후 MRI 검사를 시행하여 시술의 결과를 확인할 수 있습니다.

자궁샘근증의 치료

작성 및 감수 : 대한의학회_대한산부인과학회

 
 

요약

자궁샘근증은 가임기 여성에게 종종 고통을 주는 흔한 질환 중의 하나입니다. 흔한 증상으로는 생리통 및 만성 골반통, 월경량 과다, 부정 출혈 등이 있으나 대부분의 여성에게는 증상이 없습니다. 이전에는 자궁 적출술을 통한 병리 조직의 확진을 통해서만 진단이 가능하였는데, 영상기술의 발달로 MRI나 질식 초음파로 수술 전 진단이 가능하게 되었습니다.


흔히 자궁샘근종과 자궁근종에 혼동을 일으키는 환자들이 있는데, 치료방법이 다르기 때문에 두 질환 중 하나를 진단받을 경우에는 정확한 진단이 무엇인지, 그리고 둘 사이의 차이점이 무엇인지에 관하여 숙지할 필요가 있습니다.
자궁 근종은 위치에 따라서 제거의 난이도에 차이가 있을 수 있지만 대부분 근종만 제거가 가능하므로 자궁을 보존할 수 있습니다. 그러나 자궁샘근증은 경계가 불분명하므로 병변만 제거하기가 어렵습니다. 일부에서는 자궁샘근종 절제를 시도하여 샘근종절제술 증례를 보고한 바는 있지만 아직 일반적인 치료 방법으로 사용되지는 않습니다.


자궁샘근증의 치료 방법으로는 자궁 적출술을 통한 병변 제거가 가장 확실한 치료방법이지만, 미혼 여성이나 출산을 원하는 여성의 경우에는 비수술적 치료방법도 시도되고 있습니다. 그러나 비수술적인 치료방법들의 경우 재발이 흔하며 일시적이라는 단점이 있고 치료에 여러 가지 제약이 있어서 자궁샘근증 치료의 주류를 이루고 있는 치료방법은 아직까지 자궁 적출술이며, 비수술적 방법인 미레나 삽입술이 수술을 대체하는 정도입니다. 대부분의 샘근증은 증상이 없거나 미약하며 흔히 사용되는 진통 소염제로 완화되는데, 이러한 경우 특별한 치료를 필요로 하지 않으며, 특히 폐경 이후 거의 대부분 소실되므로 기다리는 것도 한 방법일 수 있습니다.

작성 및 감수 : 대한의학회_대한산부인과학회