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개요

1. 임신융모질환의 발생부위

1) 해부학적 구조 및 위치

임신융모질환은 대부분 자궁 안에서 발생합니다. 자궁은 골반 내에서 앞으로는 방광, 뒤쪽으로는 직장과 맞닿아 있으며, 자궁 양 옆으로 난소와 나팔관이 위치해 있습니다.

이 자궁에서 착상이 이루어져 융모(영양배엽 세포)가 형성되는 과정은 다음과 같습니다.

정자와 난자가 만나 수정이 이루어집니다.

투명막으로 싸여 있는 상실체는 포배로 변해 외벽으로 영양배엽(C)을 형성하며, 한쪽으로 치우친 세포 덩어리들은 배아(A, B)를 형성합니다.

수정 7일째, 투명막이 사라지고 자궁에 착상하게 됩니다.

영양배엽(C) 세포들은 단백질 분해효소를 분비하며, 이식항원을 가지고 있지 않기 때문에 거부 반응 없이 모체의 자궁내막과 혈관으로 침윤할 수 있습니다.

또한, 영양배엽(C)은 융모성선자극 호르몬을 분비합니다.

영양배엽(C) 세포들은 바깥 표면으로 뻗어나가 융모(J)를 형성하며 모체와 태아를 연결하는 태반의 일부가 됩니다. 태반은 태아측의 융모막과 모체측의 자궁내막의 일부(F, G)가 합쳐져서 형성되는 것이며, 태아와 모체 사이의 가스 및 물질교환과 임신유지를 위한 내분비 물질을 분비하는 기관입니다.

분만 시 태반도 밖으로 떨어져 나오게 되며, 태아와는 탯줄로 이어져 있는데, 태아 출생 후의 태반은 중량 약 600g, 직경 16cm, 두께 2cm 가량입니다.

태반의 태아면은 평활한 양막으로 덮여 있으며, 모체면은 약 20여 개의 벨벳 모양의 융모(J)로 이루어져 있습니다.

여성생식기의 위치와 구조

2) 기능

융모는 태반에 있는 수많은 작은 돌기로, 자궁에 부착해서 산소 및 영양을 공급 받아 탯줄을 통하여 태아에게 공급합니다.

2. 임신융모질환의 정의 및 종류

1) 임신융모질환의 정의

임신을 하면 모체의 자궁 내 태반에 있는 융모가 모체의 조직과 산소 및 영양 교환을 하게 됩니다. 이 융모(영양배엽)를 포함하는 수태산물에서 발생하는 종양을 임신융모질환이라고 합니다. 임신융모질환은 임신 중 혹은 임신 후에 발생할 수 있으며, 정상 태아의 임신과 동반될 수도 있습니다.

정상 수정란은 정자의 22개 상염색체와 1개의 성염색체(X염색체 또는 Y염색체)가 난자의 22개 상염색체와 1개의 성염색체(X염색체)를 만나서 형성되며, 44개의 상염색체와 2개의 성염색체(XX염색체 또는 XY염색체)를 가지게 됩니다.

완전 포상기태는 비정상적으로 모든 염색체가 정자로부터만 유래하여 발생한 것으로, 난자의 염색체가 없어지면서 정자의 염색체가 배가 되고 모체의 염색체 속 디엔에이(deoxyribonucleic acid, DNA)는 미토콘드리아(mitochondria)에서만 발견될 수 있습니다.

이러한 유전적 이상이 영양배엽 세포의 이상증식을 일으킵니다. 염색체는 약 90%에서 46(XX)를 보이고, 약 10%에서 46(XY)의 핵형을 보입니다.
부분 포상기태는 하나의 난자와 두 개의 정자가 수정된 것이 대부분이고, 일부에서 두 개의 난자와 하나의 정자가 수정된 경우도 발견됩니다.

염색체는 약 90%에서 69(XXX), 69(XXY), 69(XYY)의 삼배수의 핵형을 보입니다.
이들 태아는 수두증이나 합지증과 같은 기형을 보이고, 성장지연을 보여서 사망하게 됩니다.
융모상피암의 발생 원인은 확실히 알려지진 않았으나, 영양배엽 세포의 유전자 변이에 의한 것으로 알려져 있습니다. 주로 포상기태에서 발생하지만 유산이나 미숙아 또는 만삭임신의 분만 후에 제거되지 않고 자궁에 남아 있는 태반의 영양배엽 세포에서도 드물게 발생될 수 있습니다. 선행 임신 중 그 빈도는 포상기태가 50%, 유산이 25%, 정상 분만이 22.5%, 자궁 외 임신이 2.5%를 차지한다고 알려져 있습니다.

융모가 형성되는 과정

임신융모질환의개념

2) 임신융모질환의 종류

(1) 조직학적 분류

조직병리학적 분류에 따라 양성 질환인 포상기태와 악성 종양인 임신성 융모상피종으로 나누며, 임신성 융모상피종은 침윤성 기태와 융모상피암, 그리고 변종인 태반 부착부 융모성 종양으로 분류됩니다.

임신융모질환의 종류(조직학적 분류)

① 포상 기태(포도송이 기태)

포상기태는 융모의 작은 주머니 모양 팽창과 영양배엽 세포의 과다한 증식을 특징으로 하며, 육안적, 조직학적 또는 염색체의 핵형 등에 따라 완전 포상기태와 부분 포상기태로 나눌 수 있습니다.

  • 완전 포상 기태
    융모가 자궁 내에서 포도송이 같이 전반적으로 부푼 모습을 하고, 영양배엽 세포의 광범위한 증식을 보이고, 태아 조직이 없는 것이 특징입니다. 완전 포상기태는 46XX 염색체 소견을 보입니다. 대개 난자의 핵은 없거나 비활성화된 상태에서 정자의 염색체가 복제되어 발생합니다. 다른 두 개의 정자가 빈 난자에 유입된 경우에는 간혹 46XY 염색체 소견을 보일 수 있습니다.
    완전 포상기태 제거 후 약 20% 정도에서 침윤성 기태, 융모상피암이 생길 수 있습니다.
  • 부분 포상 기태
    융모의 포도송이 같은 변화가 부분적으로 일어나고, 배아나 태아 조직이 보입니다. 태아는 수 주 동안 발육이 가능하므로 태아와 양막, 탯줄이 함께 보일 수 있지만, 대개 선천성 기형 및 발육지연 소견을 보이고 대개 15주전에 사망합니다. 부분 포상기태는 대개 3배수 염색체, 즉 69개의 염색체를 가지고 있습니다. 태아가 존재하여 사망한 경우, 계류 유산이나 불완전 유산으로 진단되어 치료적 유산을 시행하게 되며, 이러한 경우 조직학적 검사에서 부분 포상기태로 진단될 수 있습니다.
② 침윤성 기태

침윤성 기태는 포도알처럼 부푼 기태가 자궁 근층으로 파고 든 것으로, 완전 포상기태와 비슷한 모양을 보입니다.

영양배엽의 과다한 증식이 자궁 근층, 난관막이나 질 벽 등을 침범하였거나, 드물게 여러 장기에 전이를 일으킨 경우를 말하며, 대부분 기태 제거 후 6개월 이내에 나타납니다.

③ 융모상피암

융모는 태아를 감싸고 있는 가장 바깥쪽의 영양배엽 세포로 이루어진 막을 이르는 말이며, 융모상피암이란 이 영양배엽 세포의 악성 변화로 인해 생기는 암종으로 포상기태, 자연유산, 자궁 외 임신 그리고 사태아 분만, 정상 분만 등의 임신 수태물에서도 발생할 수 있습니다. 일반적으로 완전 포상기태 치료 후 약 20%에서 융모상피암 등의 전이성 임신융모질환이 발생할 수 있습니다. 전체 융모상피암의 약 절반은 포상기태 치료 후 발생하며, 나머지 절반의 융모상피암은 정상 임신 등 기타 임신 후에 발생하는 것으로 알려져 있습니다.

전이성 임신융모질환은 대개 호르몬(β-hCG)의 상승으로 진단되기 때문에 정확한 조직형을 알 수는 없지만, 대개 융모상피암인 것으로 알려져 있습니다.

조직학적 특징은 영양배엽이 자궁 근층 내 무질서하게 과대증식 되어 있고 융모막이 없으며, 자궁근과 혈관에 빠른 속도로 침입해 출혈과 괴사의 원인이 되며 보통 증상이 나타나기 전에 전신으로 전이가 일어납니다.

④ 태반 부착부 융모성 종양

태반 부착부 융모성 종양은 태반이 자궁에 착상된 부위에서 발생한 중간 영양배엽 세포들로 구성된 융모상피암의 매우 희귀한 변종입니다.

대부분 자궁 내에 국한되어 있지만 늦게 발견되면 전이가 되고, 특징적으로 항암제가 잘 듣지 않아 자궁 적출술이 우선적인 치료라고 할 수 있습니다.

3) 임신융모질환의 관련통계

2011년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2009년에 우리나라에서는 연 192,561건의 암이 발생되었는데, 그 중 임신융모질환은 연 47건으로 전체 암 발생의 0.02%를 차지하였습니다. 인구 10만 명당 조발생률은 0.1건입니다.
연령대별로는 30대가 40.4%로 가장 많고, 40대가 36.2%, 20대가 12.8%의 순입니다.
(보건복지부 중앙암등록본부 2011년 12월 29일 발표 자료)

작성 및 감수 : 대한산부인과학회

 
 

예방

1. 임신융모질환의 위험요인

포상기태의 경우 카로틴 및 비타민 A 결핍 시, 35세 이상의 여성에서 증가하는 것으로 밝혀져 있습니다.

자연유산의 횟수가 증가할수록 포상기태의 발병률이 높다고 알려져 있으며, 환경적 요인에 의하여 일반적으로 서양보다 동양에서 빈번히 발생하는 것으로 밝혀져 있습니다.

2. 임신융모질환의 예방법

위험요인이 있는 경우나 고령임신인 경우, 적극적인 산전 진찰로 포상기태의 조기 진단 및 치료가 가능합니다.

그 외에 카로틴 및 비타민 A 결핍을 예방하기 위하여 올바른 영양섭취를 해야 합니다. 지용성 비타민인 비타민 A는 기름에 녹기 때문에 볶거나 튀기는 요리로 섭취할 때 흡수율이 좋습니다. 따라서 정상적인 식사를 섭취하는 경우에는 비타민 A의 결핍증은 흔하지 않습니다.

그러나, 비타민 A의 레티놀 성분은 임신부에게는 과도한 양의 정제 복용은 물론이고 화장품에 포함된 레티놀이나 레티노이드 등의 비타민 A 성분이 다량 축적될 경우 태아의 선천적 기형을 유발한다는 보고가 있어 가급적 임신 중에는 먹거나 사용하지 않는 것이 좋습니다.

3. 임신융모질환의 조기검진

임신융모질환은 임신과 관련된 질환이고 처음에는 정상적인 임신과 구별할 수 없으므로 조기에 발견하기가 어렵습니다. 가임기 여성인 경우에 임신의 가능성이 있다면 의사의 진찰을 받고, 임신이 확인되면 주기적으로 산전 진찰을 받는 것이 중요합니다. 또한, 오심과 구토, 임신이나 유산 후에 질출혈, 분만과 유산 후에 자궁이 커지는 등 이상 증상이 있어도 의사의 진찰을 받으셔야 합니다.

임신융모질환을 검진방법은 임상증상, 초음파 검사, β-hCG 혈중 농도로, 초음파 검사에서는 임신주수에 비하여 큰 자궁 외에 눈보라 모양의 소견을 보입니다. 그리고 β-hCG 혈중 농도로 정상임신과 임신융모질환과의 정확한 감별은 어렵지만, 임신융모질환으로 진단 시 치료경과 판정 및 재발 판정에 중요한 역할을 합니다.

포상기태 후에 오는 임신융모질환은 침윤성 기태이거나 융모상피암이며, 포상기태 치료 후에는 β-hCG 혈중농도 등 추적검사를 하므로 조기에 진단될 수도 있습니다.
반면, 정상 분만 및 유산 후에 오는 임신융모질환은 모두 융모상피암이며 선행 임신 후 추적검사가 실제적으로 불가능하므로 대부분 말기에 진단되어 예후가 불량합니다.

작성 및 감수 : 대한산부인과학회

 
 

진단

1. 임신융모질환의 일반적 증상

1) 포상기태

가장 흔한 증상으로 질 출혈(97%)이 있으며, 또한 반복적인 출혈로 빈혈 소견을 보일 수도 있습니다. 임신융모질환에서는 융모성선자극호르몬(hCG)이 과도하게 분비되어, 약 절반 정도의 환자에서 자궁이 커져 있습니다. 약 1/4에서 임신중독증, 임신 오조증의 증상을 보입니다. 그 외 심계항진 및 진전 등의 증상을 보이는 갑상선기능항진증, 영양 배엽세포 색전, 난포막 황체 낭종 및 폐, 질벽, 외음부 등으로 포상기태 조직이 전이되는 등으로 융모성 질환이 진단되기도 합니다.

특히 임신 24주 이전에 임신중독증이 나타나면 포상기태를 의심합니다. 과거에는 대개 임신 2분기가 되어야 이러한 증상이 발현되어 임신융모질환이 진단되었지만, 최근에는 초음파 기술의 발전으로 이러한 증상이 나타나기 전에 진단되고 치료받는 경우가 많습니다.

2) 임신성 융모상피종

  • 침윤성 기태
    질 출혈, 난포막 황체 낭종, 복강출혈이나 감염, 호르몬(β-hCG)의 상승 상태 유지 등으로 진단될 수 있습니다.
  • 전이성 임신융모질환 / 융모상피암
    악성 영양배엽의 침윤성 성향으로 동맥혈관을 침범, 혈류를 통해 급속히 다른 장기로 전이하며 심한 조직괴사 및 출혈성 종괴를 형성해, 조직을 파괴하고 심한 출혈을 일으키기 때문에 초기에도 환자가 급작스러운 사망에 이를 수 있습니다.
    혈류를 통해 전이되므로 자궁내 국한된 병소보다 전이되어 발견되는 경우가 흔합니다. 폐 전이가 가장 흔해서 약 80%의 환자는 단순흉부촬영에서 폐병변을 확인할 수 있습니다. 폐에 전이되었을 때는 각혈과 혈담, 호흡곤란과 흉통이 나타날 수 있습니다. 약 30%환자에서는 질 전이가 있고, 질 벽 전이의 경우 냄새가 나는 초콜릿 색깔의 분비물과 대량의 질 출혈이 나타납니다.
    골반 전이는 약 20%에서도 동반되는 것으로 알려져 있습니다. 약 10%에서는 간이나 뇌로 전이될 수 있는데, 뇌 전이시 두통, 구토, 의식불명 등의 증상을 보일 수 있습니다. 위장관에 전이되었을 때는 혈변과 극심한 토혈이 나타날 수 있습니다. 간과 신장에 전이되었을 때에는 간 기능 장애와 혈뇨 등의 증상을 보일 수 있습니다.
  • 태반 부착부 융모성 종양
    무월경, 비정상적 질출혈이 가장 흔한 증상이고 골반내진 상 자궁이 8~16주 크기로 촉진되므로 임신으로 오인되기도 하며, 드물게는 남성화, 신증후군, 자궁파열 등이 동반될 수 있습니다.

2. 임신융모질환의 진단방법

임신융모질환을 적절하게 치료하기 위해서는 우선 질병의 범위에 대해 철저한 조사가 필요합니다. 모든 환자는 과거력과 신체검사를 받아야 하며 복부 및 골반에 대한 초음파검사, β-hCG 혈중 농도를 포함한 혈액검사를 받으시게 됩니다. 또한, 간, 신장, 갑상선 기능검사를 시행하게 됩니다.

또한, 전이된 병소에 대한 검사를 위해 임상증상을 고려하여 단순흉부촬영, 두부 전산화 단층촬영(CT)나 자기공명영상(MRI), 골반 및 복부 전산화 단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI), 양전자방출단층촬영(PET)혹은 PET/CT를 시행할 수 있습니다.

1) 임신융모질환을 진단할 수 있는 검사의 종류

임신융모질환을 진단할 수 있는 검사의 종류

  • 의사의 진찰과 초음파검사
    대개의 경우 임신으로 정기 산전 진찰을 받는 과정 중에 질 출혈 등의 증상이 있거나, 무증상인 경우 초음파에서 눈송이가 날리는 듯한 포상기태의 특징적인 소견을 보여 진단을 받게 됩니다.
    환자의 병력 중 환자의 선행임신과 관련된 병력이 가장 중요하며, 소파술을 시행하여조직병리소견을확인합니다.
  • 조직 검사
    조직 검사는 의심이 가는 신체의 조직을 절제하여 염색하여 현미경으로 자세히 관찰하는 검사 방법을 말합니다.
    소파술이나 자궁적출술을 통해 얻은 조직은 육안 및 현미경으로 검사하여 조직의 악성도를 알 수 있습니다. 혈액검사나 영상검사 등과 더불어 정확한 진단 및 치료를 위해서 필수적이라고 할 수 있습니다.
  • 융모성선자극호르몬 검사(human chorionic gonadotropin, β-hCG 검사)
    융모성선자극호르몬은 임신 중 태반이나 임신융모질환의 영양배엽 세포에서 분비되며, 임신 초기에 황체를 유지시키는 기능을 합니다. 이 호르몬은 임신융모질환의 경우에 영양배엽 세포수와 비례하므로 정상적인 임신보다 훨씬 높은 값을 나타내게 됩니다. 또, 임신하지 않았는데도 융모성선자극호르몬이 계속 측정되는 것은 자궁 내에 잔여 영양배엽이 존재하거나 자궁 근층 및 자궁외 조직에서 영양배엽이 활성을 띠고 있다는 것을 의미합니다.
  • 영상 검사
    단순흉부촬영를 통해서 폐 전이 유무를 확인합니다.
    폐 전이가 있더라도 약 40%정도에서 단순흉부촬영만으로는 정상으로 보이므로 기침, 객혈, 흉부 통증 등 폐 전이와 관련된 증상이 있다면 흉부 전산화단층촬영을 시행합니다.
    뇌, 복부 등과 관련 증상이 있다면 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI)을 통한 장기전이 유무를 확인합니다.
  • 뇌척수액 검사
    뇌(측뇌실)에서는 매일 500~700ml의 뇌척수액이 생성되어 뇌와 척수계를 순환하면서 완충작용을 합니다. 뇌척수액은 무색투명하며 물과 극미량의 단백질, 당 등으로 구성되어 있습니다.
    전이성 임신융모질환이거나 융모상피암의 경우 두부 전산화단층촬영(CT)나 자기공명영상(MRI)검사가 정상인 경우 뇌척수액 검사를 시행하여 뇌전이를 배제할 수도 있습니다. 뇌척수액과 혈액에서 동시에 β-hCG 농도를 측정하여, 혈액과 뇌척수액의 β-hCG 비율이 60:1 이상인 경우 뇌전이를 진단합니다.

2) 감별 진단

포상기태의 진단에서 감별을 요하는 경우는 다태임신, 절박유산, 불완전유산, 자궁외 임신, 계류유산 등의 비정상적인 임신과 자궁근종, 난소낭종 등을 동반한 임신입니다.

이를 위해서는 융모성선자극호르몬(hCG)수치 측정, 초음파검사, 동맥촬영 등 여러가지 검사방법을 통해서 감별 할 수 있습니다.

초음파검사는 태아조직이 존재하는 부분 포상기태일 경우 계류 유산이나 불완전유산 등과 감별이 임상적으로 어려울 때가 있습니다. 그러므로 포상기태에 잘 동반되는 난포막황체낭종의 유무도 감별에 도움이 될 수 있으며 융모성선자극호르몬(hCG)수치의 측정이 중요합니다. 크지 않은 다발성 자궁근종은 초음파 검사에서 감별이 어렵더라도 내진시 촉지감과 필수적으로 시행하는 융모성선자극호르몬(hCG)수치 측정으로 진단될 수 있습니다.

그러나 임신을 동반한 경우는 포상기태 특징인 눈보라 모양과 비균질성 반향성 종괴를 비교 관찰해야 하며 특히 자궁근종이 낭종변화를 일으킨 경우는 소용돌이 모양(swirled appearance)을 관찰함으로써 포상기태와 감별을 요하는 것 중 하나이나 특히 자궁벽자궁관임신, 사이질 임신(interstitial pregnancy)에는 포상기태뿐 아니라 침윤성기태와도 감별해야 하는데, 이때에는 융모성선자극호르몬(hCG)값이 낮은 것이 특징입니다.

태반 부착부 융모성 종양은 합포체성 영양막 성분이 매우 적고 혈관벽이 부분적 또는 전체적으로 섬유소로 대체되어 있으며, 면역화학염색에 의한 태반유선자극호르몬(Human Placental Lactogen, hPL)과 융모성선자극호르몬(hCG)의 분포가 진단에 도움이 됩니다. 과도한 태반부착부위 반응은 자궁내막과 근층에 중간영양막세포의 증식이 심한 형태이지만 생리적 현상으로서 종괴를 형성하지 않습니다. 이는 소파수술로 얻어진 조직에서 융모막이 없는 경우에 감별 진단이 어려우므로 소파수술 후 증가된 혈청 융모성선자극호르몬(hCG)값이 지속되는 경우에 태반 부착부 융모성 종양을 의심할 수 있습니다.

3. 임신융모질환의 진행단계

암의 진행 정도를 병기(stage)라고 하는데, 임신융모질환이 발견되면 다른 장기로의 전이 유무를 검사하고 그에 따라 병기가 결정됩니다.

임신융모질환에서 포상기태는 양성 질환이므로 병기에서 제외하고, 악성인 임신성 융모상피종 중 암조직이 퍼진 정도 그리고 다른 신체부위로 전이되는 원격전이 여부에 따라서 1기에서 4기로 구분합니다.

FLGO에서 책택된 병기분류(1991년)

임신성 융모상피종의 예후인자들을 점수화해서 위험도를 측정하는 분류법을 예후점수제라고 하며, 항암제 치료반응과 예후를 예측하기 위해 사용합니다. 일반적으로 예후점수가 7점 이상인 경우에는 고위험군으로 분류해서 복합 항암화학요법을 시행하게 됩니다.

비전이성 융모상피암과 전이성 저위험 융모상피암의 경우 단순 항암화학요법을 시행하고, 전이성 고위험 융모상피암의 경우 복합 항암화학요법을 시행합니다.

표. 임신성 융모상피종의 예후점수제

작성 및 감수 : 대한산부인과학회

 
 

치료

1. 임신융모질환의 치료 방법

1) 치료원칙

악성 임신성 융모상피종은 침윤성 기태와 융모상피암 그리고 변종인 태반 부착부 융모성 종양을 말하며 영양배엽의 증식 정도와 조직괴사 양상 및 융모막의 존재 유무가 다르지만 임상에서는 지속적 융모상피종이란 범주로 동일한 치료를 시행합니다. 또한, 임신융모질환의 치료법으로 외과치료(소파술, 자궁적출술), 항암화학요법, 방사선치료 등이 있으며, 1956년에 도입된 항암화학요법으로 임신융모질환은 광범위한 전이가 있는 경우에도 치료가 가능한 질환이 되었습니다.

임신융모질환은 임신중독증, 갑상선기능항진증, 전해질 불균형, 빈혈이 동반될 수 있으므로 전신적인 치료도 같이 시행합니다. 또한 영양배엽 세포는 Rh-D요소를 나타내므로, Rh(-)인 경우 면역글로블린 주사를 맞아야 다음 임신 시에 태아수종 등의 임신관련 합병증을 예방할 수 있습니다.

2) 치료방법 종류

치료방법의 종류

(1) 외과치료

융모 조직을 수술로 제거하는 방법입니다.

① 소파술(임신산물 제거)

자궁경부를 확장시켜 흡입기구로 자궁내막에 융모 조직을 흡입합니다. 포상기태의 제거방법으로는 여러 가지가 있으나 그 중에서도 흡입소파술이 자궁 크기에 관계없이 가장 안전하고 효과적인 것으로 알려져 있습니다. 하지만 임신융모질환인 경우 임신으로 인해 자궁 조직이 부드러운 상태에서 소파술을 시행하게 되므로, 소파술 중 자궁천공의 가능성이 높아서 출혈이나 자궁적출술의 가능성이 있습니다.

② 자궁적출술

일반적으로 난소는 그대로 두고 자궁만을 제거하는데, 더 이상의 자녀를 원하지 않거나 나이가 40세 이상일 때는 자궁적출술을 고려해 볼 수 있습니다.

자궁을 적출한다고 하더라도 임신융모질환의 재발을 완전히 예방할 수는 없으나 재발률은 감소하는 것으로 알려져 있습니다.

다음의 경우 자궁적출술을 시행할 수 있습니다.

  • 과다자궁출혈(자궁천공 등)
  • 자궁에 국한된 병변을 가진 환자 중
    노인 환자/ 임신을 원하지 않는 환자/ 약제 내성 환자
  • 생명을 위협하는 약제 독성을 보이는 환자
  • 태반부착부 융모성 종양
③ 전이 절제술

국소 질전이가 있는 경우 출혈이 많으면 국소절제술을 시행할 수 있고, 압박 지혈을 시도할 수 있습니다. 임상적 상황에 따라서 선택적 골반혈관 색전술로 출혈을 멎게 할 수도 있습니다. 항암제 사용에도 불구하고 폐전이가 지속되는 경우에는 폐절제술을 시행할 수 있습니다.

(2) 항암화학요법

일반적으로 임신융모질환은 항암화학요법으로 잘 치료되는 것으로 알려져 있습니다.

완전 포상기태의 약 20%에서 자궁내용물 제거 후에도 침윤이 생기므로 자궁내용물 제거 후 예방적 차원에서 항암제치료를 사용할 수도 있습니다. 악티노마이신-D(actinomycin-D)를 이용한 단일 화학요법을 통해서 국소 침윤을 4%정도로 줄일 수 있으며 전이 예방이 가능한 것으로 알려져 있습니다.

하지만, 완전 포상기태 환자의 1/5에서만 자궁침윤이나 전이가 발생하므로, 고위험 군, 특히 계속 병원을 내원하여 호르몬 검사를 하기 힘든 경우에 예방적 화학치료가 유용하다고 할 수 있습니다.

① 단순 항암화학요법

항암제 1가지 종류만 투여하는 치료로, 주로 메소트렉세이트(methotrexate)를 우선적으로 사용하고, 이에 저항성을 보이는 경우에 악티노마이신-D(actinomycin-D)를 투여합니다. 대개 메소트렉세이트(methotrexate) 투여 후 지속적으로 β-hCG 혈중농도가 감소하는 경우에는 1회 투여로 항암화학요법을 종료하나, 만족스럽게 β-hCG 혈중농도가 감소하지 않는 경우에는 추가투여 및 약제 변경하여 항암화학요법을 시행합니다.

② 복합 항암화학요법

항암주기 1회에 두 가지 이상 항암제를 같이 투여하는 치료로, 현재 에토포사이드(etopocide), 악티노마이신-D(actinomycin-D), 메소트렉세이트(methotrexate), 빈크리스틴(vincristine), 사이클로포스파마이드(cyclophosphamide)를 같이 투여하는 방법(EMA-CO요법)을 주로 사용합니다. 대개 복합 항암제를 투여하고 β-hCG 혈중농도가 정상화된 이후에 2번 추가로 항암화학요법을 시행합니다.

(3) 방사선치료

방사선치료는 고 에너지 방사선을 사용하여 암세포를 죽이는 방법으로, 종양세포를 파괴하는 효과 이외에 출혈을 방지하는 작용이 있어 뇌 및 간전이 환자의 항암화학요법 중 발생하는 아주 치명적인 뇌출혈 및 간출혈의 치료 및 예방목적으로 사용할 수 있습니다.

간으로 전이된 융모상피암은 특히 항암화학요법에 반응하지 않을 수도 있으므로 간출혈이 없는 경우에도 고 위험군을 위한 항암화학요법과 함께 방사선치료를 동시에 실시할 수도 있습니다.

3) 임신 융모 질환의 치료

(1) 포상 기태의 치료
  • 외과치료
    진단을 위한 조직 검사 및 치료목적의 종괴 제거를 위한 소파술이나 자궁적출술을 시행할 수 있습니다.
  • 외과치료 후 항암화학요법
    포상기태 제거 후 잔여 포상기태의 약 80%는 자연사하며, 자궁으로의 국소적인 침범(15%)이나 다른 장기로의 전이(4%)가 그리 높지 않아서 항암화학요법의 독성을 고려할 때 일반적으로 예방목적의 항암제 투여는 하지 않습니다. 그러나 포상기태 제거 후 국소적인 침범 및 전이가 의심되는 경우에는 예방목적으로 항암제를 투여 합니다. 또한, 포상기태 제거 후 융모상피암으로 진단되는 경우 항암제 치료를 받아야 합니다.
(2) 임신성 융모상피종의 치료

연령과 병기, 전신 상태에 따라 외과치료, 항암화학요법, 또는 두 치료법을 병용하여 시행합니다.

  • 병기 Ⅰ기
    a. 임신을 원하지 않는 경우: 자궁적출술과 보조적 단순 항암화학요법
    b. 임신을 원하는 경우: 항암화학요법
  • 병기 Ⅱ, Ⅲ 기
    a. 저위험군 : 단순 항암화학요법
    b. 고위험군 : 복합 항암화학요법
  • 병기 Ⅳ 기

복합 항암화학요법과 선택적으로 방사선치료, 외과치료를 병용합니다. 급성 출혈이 있는 경우에는 수술적 절제술을 고려할 수 있습니다. 간 전이의 경우 복합 항암화학요법에 저항성을 보일 수 있는데 이런 경우 수술적 제거술이 필요할 수 있습니다. 뇌 전이가 있는 경우에는 항암화학요법과 방사선 치료를 시행할 수 있는데, 방사선 치료는 치료 효과 외에도 지혈효과가 있는 것으로 알려져 있습니다. 뇌 전이 시에도 항암치료나 방사선 치료에 저항성을 보이는 경우 역시 수술적 치료를 고려할 수 있습니다.

(3) 태반부착부 융모성 종양

태반부착부 융모성 종양은 일반적으로 항암화학요법에 반응하지 않으므로 비전이성인 경우에는 자궁적출술을 시행합니다. 그러나 전이성 태반부착부 융모성 종양은 다양하고 강력한 치료에도 불구하고 장기 생존자는 드문 것으로 알려져 있습니다.

2. 임신융모질환 치료의 부작용

1) 외과치료의 부작용

수술로 인한 부작용은 출혈, 장폐색, 혈관손상, 요관손상, 직장파열, 폐렴, 폐색전증 등이 있으며, 만성 합병증으로는 장기의 기능장애가 있을 수 있습니다.

자궁을 수술로 적출하면 월경이 사라지며 임신 할 수 없지만, 자궁 부속기인 양쪽 난관-난소를 모두 절제하지 않았다면 여성 호르몬 결핍에 의한 조기 폐경 증상은 일어나지 않습니다.

2) 항암화학요법의 부작용

임신융모질환에서 사용되는 항암제의 대표적인 부작용은 다음과 같으며, 이러한 부작용을 최소화하기 위한 약제를 항암화학요법 전후에 사용하거나, 항암제의 용량을 제한할 수 있습니다.

  • 메소트렉세이트(Methotrexate)
    점막 궤양, 골수 억제, 간독성, 알러지성 폐렴
  • 악티노마이신 (Actinomycin)
    - 골수 억제, 탈모, 구내염, 설사, 피부 변색
    - 점막 궤양, 골수 억제, 간독성, 알러지성 폐렴
  • 아드리아마이신(Adriamycin)
    골수 억제, 탈모, 심장 독성, 국소 수포 형성, 구역, 구토, 점막 궤양
  • 사이클로포스파마이드(Cyclophosphamide)
    골수 억제, 방광염, 방광섬유화, 탈모, 간염, 무월경
  • 빈크리스틴(Vincristine)
    신경독성, 탈모, 골수억제, 뇌신경 마비, 위장관 부작용
  • 에토포사이드(Etopocide)
    골수 억제, 구내염, 설사, 탈모, 저혈압
  • 이포스파마이드(Ifosfamide)
    출혈성 방광염, 골수억제, 구역, 구토, 탈모, 신경계 부작용
  • 파클리탁셀(Paclitaxel)
    신경계 부작용, 알러지 반응, 골수 억제, 구내염, 설사, 탈모, 저혈압

(3) 방사선치료의 부작용

방사선치료의 부작용은 방사선치료 받은 특정 부위나 범위, 조사된 방사선의 양, 환자의 건강상태 등에 따라 피로, 피부의 문제, 탈모, 위장관 장애, 구강 장애, 비뇨기 장애 등 다양하게 나타날 수 있습니다.

3. 임신융모질환의 재발 및 전이

1) 재발을 발견하기 위한 검진방법

(1) 혈중 β-hCG 농도의 지속적인 확인과 재발시의 치료

재발은 대개 치료종료 수 개월 내에 일어나지만, 3년 이상 지나서 늦게 발견되는 경우도 있습니다. 치료종료 후 혈중 β-hCG 농도를 지속적으로 확인하는 것이 재발확인에 매우 중요하며, 재발된 경우 항암화학요법, 방사선치료, 외과치료 혹은 이들 치료법을 병용하여 시행합니다.

임신융모질환의 치료에서 β-hCG 혈중농도가 치료효과 판정 및 재발에 중요한 역할을 합니다. 일반적으로 β-hCG 혈중 농도가 3주 연속 정상범위 내에 들면, 그 이후에는 1달 간격으로 경과를 관찰하는데, 포상기태의 경우 최소 3개월, I, II, III기 전이성 임신융모질환(융모상피암 포함)은 1년, IV기 전이성 임신융모질환 (융모상피암 포함)은 2년까지 한 달 간격으로 β-hCG 혈중농도검사를 확인하여야 합니다. 항암화학요법을 지속하는 경우에는 난소기능이 억제되고 이에 따라 황체화 호르몬(LH)가 상승할 수 있는데, 황체화 호르몬은 β-hCG와 교차반응을 보여서 정확한 검사결과를 보기 어려울 수 있습니다. 따라서, 항암화학요법을 지속하는 경우 임상적 상태에 따라서 피임약을 복용하여 황체화 호르몬의 상승을 방지할 수 있습니다. 또한 이형항체가 있는 경우에는 위양성으로 β-hCG가 상승되어 있지만, 더 증가하지 않는 양상을 보이므로 결과해석에 유의하여야 합니다.

(2) 영상검사

추적 관찰 하면서 임상양상을 고려하여, 혈행성 전이가 이루어지는 부위(폐, 뇌 등)에 대한 영상검사를 시행하기도 합니다.

4. 임신융모질환의 치료 현황

임신융모질환은 현재 혈액 β-hCG 농도를 측정하여, 질환의 상태 즉, 치유여부를 판정하며 병이 호전되는 것을 ‘관해’라는 말로 표현합니다. 암이 치료 전에 비해서 50%이상 감소하였을 경우를 부분 관해라 하고 질병의 모든 증상과 징후가 완전히 소실되고 최소한 1개월 이상 지속되는 현상을 완전 관해라고 합니다.

관해율은 침윤성 기태의 경우 거의 100% 가까이 보고되고 있으며, 과거의 융모상피암 예후점수제 분류법에 의하면, 융모상피암의 관해율은 예후점수표의 합계가 4점 이하인 저위험군 융모상피암이 100%, 합계가 5-7점인 중등도 위험군 융모상피암 역시 100% 가깝게 보고되고 있습니다. 합계가 8점 이상인 고위험군 융모상피암은 50~80% 정도의 관해율을 보이고 있습니다.

표. 융모상피암 병기와 위험군 분류에 의한 525명 환자의 관해율, 한국융모성 질환연구소 1973~1995년도 보고

위의 표는 5년 생존율이 아닌 관해율에 관한 내용입니다. 5년 생존율은 동일질환의 진단 혹은 치료 후, 5년이 경과 된 뒤에 생존하는 사람의 백분율을 말합니다. 관해는 암의 증상이나 징후의 감소, 소실을 의미하며 관해율은 각각의 치료군에 대한 관해환자의 비율을 말합니다.

5. 임신융모질환 환자의 일상생활

1) 피임

호르몬 검사(β-hCG) 혈중농도를 추적관찰 중인 기간에는 적극적으로 피임을 하여야 합니다. 난관결찰술, 경구피임약, 콘돔 등의 피임법이 권장됩니다. 자궁내 장치(루프)는 자궁천공의 가능성이 높아서 β-hCG 혈중농도가 정상화된 후 의료진과 상의하여 사용하는 것이 바람직합니다.

2) 임신

대개 포상기태 치료 후, 호르몬 검사(hCG)가 3주 연속 검사가 음성으로 나오면, 다시 매달 검사 하여 3개월 연속 음성으로 나오면 임신을 시도할 수 있습니다.

임신을 원하는 경우 대부분 완전 관해 후 1~2년 후에 임신을 하도록 권장하고 있으며, 포상기태 치료 후 다음 임신 시 임신융모질환의 발생률은 약 1% 정도입니다.

그러므로 임신 후 정기적인 초음파 검사 및 태반 등 수태산물에 대한 병리적 검사를 시행 받아야 하며, 분만 6주후 β-hCG 혈중농도를 검사 받으셔야 합니다.
임신성 융모상피종에 항암화학요법 치료와 다음 임신과의 어떤 관련성을 찾기 위해 유산, 선천성 기형 및 그 외 합병증에 대한 조사를 한 바 있지만 특별한 관련성은 없다는 것이 보편적인 의견입니다.

또한, 한 연구에서 치료 후에 출산된 아이들에서 조사한 세포 유전학적 검사에 의하면 염색체 이상은 없었다고 합니다.

작성 및 감수 : 대한산부인과학회