개요

유방은 실질 조직과 이를 지지하는 기질조직으로 이루어져 있습니다. 기능적으로는 모유를 생산하는 소엽과 분지로 이루어져 유두 및 유륜과 연결됩니다. 유두 끝에는 약 15~20개의 개구부가 있는데, 집합관에 모인 모유가 이곳으로 나오게 됩니다.

사춘기가 되면 유방이 현저히 발달하여 난소에서 분비되는 에스트로겐과 배란 시 분비되는 프로게스테론이 유방 실질조직의 성장을 자극하고 성장호르몬, 갑상선호르몬, 인슐린 등이 호르몬과 함께 기능을 수행합니다. 이 시기에는 양적인 변화 뿐 아니라 결합조직의 탄력성에도 변화가 일어나며 혈관이 풍부해지고 지방도 늘어납니다. 유두와 유륜의 크기가 커지며 돌출되고 색소침착이 증가합니다. 폐경기가 지나면 실질 조직의 증식이 감소하며, 콜라겐, 탄력 섬유, 지방과 같은 기질 성분도 변화하게 됩니다.

양성 유방종양에는 낭종, 섬유선종, 과오종 및 선종, 유두종과 유두종증, 방사형 반흔, 지방 괴사 등이 있습니다.

유방 양성 종양의 종류

1. 낭종 Cyst

낭종은 흔히 ‘물혹’으로 알려져 있으며, 안쪽에는 조직액이 고여 있고 바깥쪽은 상피세포로 덮여있는 속이 비어있는 덩어리를 말합니다. 그 크기는 만져지지 않는 매우 작은 크기부터 만져지는 덩어리까지 매우 다양합니다. 약 14명중에 한명의 여성에서 발견되고 낭종의 50%는 다발성이거나 재발성입니다. 낭종이 생기는 기전은 잘 알려져 있지 않지만, 소엽 및 미세유관이 팽창하여 손상되면 생기는 것으로 추측하는데, 낭종은 난소에서 분비되는 호르몬에 의해 영향을 받아 생리주기에 따라 변화를 일으킵니다.

대부분의 낭종은 35세 이후의 여성에서 주로 발생하여 그 빈도가 폐경까지 증가하다가 그 이후로 감소합니다. 폐경 이후에 생기는 새로운 낭종은 대부분 외인성 호르몬 복용 때문입니다. 낭종 내 암 발생은 극히 드뭅니다. 한 연구에서는 3000명의 낭종 환자 중, 3명에서 암이 발견되었으며(0.1%), 다른 연구에서도 역시 매우 낮은 발생률을 보고하고 있습니다. 또한 낭종으로 인해 유방암 발생률이 증가한다는 증거는 없습니다.

1) 진단

진찰에서는 경계가 명확하면서 가동성이 좋고 부드러운 종괴로 발견되지만, 촉진만으로는 낭종인지 고형종괴인지 구별할 수 없는 경우가 많습니다. 그렇기 때문에 혹이 만져지면 주사기를 이용해 흡입하거나 초음파를 통해 낭종을 진단해야 합니다. 낭종 내 조직액은 탁하여 밀짚 색깔 혹은 어두운 녹색을 띄고 조직부스러기가 들어있을 수 있습니다. 그러나 악성 가능성이 매우 낮기 때문에, 흡입 후 완전히 사라지고 혈성 조직액이 아닌 경우는 세포검사를 할 필요가 없습니다. 그러나, 조직액이 혈성이거나 수차례 (2회 이상) 재발하면 세포검사가 필요하며, 초음파로 낭종 내에 고형성분이 존재하는지 확인하여야 합니다.
세포검사에서 의심스럽거나 수회 재발하는 경우 또는 낭종 내 고형 성분이 있는 경우, 수술을 통한 제거가 필요합니다.

2) 치료

바늘 흡인은 국소마취 없이 10~20ml 주사기로 종괴를 직접 찔러 흡인하며, 5~10ml 정도의 맑은 노란색이나 갈색의 액체가 흡인됩니다. 흡인 후에는 다시 한번 촉진하여 종괴가 없어졌는지 확인합니다. 단순 낭종의 20% 미만에서 재발할 수 있으며, 약 9%에서는 반복해서 흡인해도 재발할 수 있습니다. 따라서 반드시 추적관찰을 통해 낭종이 완전히 소실되었는지 확인해야 하며, 약 4~6주 후에 다시 진찰하여 재발하는지, 잔류 낭종에 고형 성분이 있는지 검사해야 합니다.

2. 섬유선종 및 관련 종양

섬유선종은 10대, 20대의 젊은 여성에서 자주 발생하는 양성종양으로 종말유선과 소엽 단위의 상피와 기질에서 발생합니다. 섬유선종은 우리나라의 여성에서 가장 흔한 유방 질환으로 30대 이전의 젊은 여성에게 더 많이 발생하는 유방 종양입니다. 40~45세 이후에 종물로 발견되는 경우는 드물며, 임상적으로 단단한 덩어리로 발견되는 경우가 많고 수개월 사이 크기가 커질 수도 있습니다. 덩어리는 쉽게 움직이며, 분엽으로 이루어진(lobulation) 경우도 있습니다. 경계가 분명해서 주위 정상 조직과는 확실히 구분되며, 종괴는 피막으로 쌓여있어 쉽게 분리됩니다. 표면은 매끈하고 절단면은 흰색이나 연노랑색을 띄며, 단단하거나 점액성 변화가 동반되어 미끄럽기도 합니다. 크기는 대부분 2~4cm 이지만 이보다 작거나 훨씬 클 수도 있습니다. 유방촬영으로는 유방낭종과 잘 구별되지 않으나 초음파로 낭종과 쉽게 감별할 수 있습니다.

섬유선종은 유방암의 위험성을 의미 있게 증가시키는지 확실하지 않지만, 유방의 다른 어떤 부위와 마찬가지로, 종양내의 상피조직에서 악성화가 이루어질 수 있습니다. 섬유선종과 같이 발견된 악성종양은 50%가 소엽상피내암 35%에서 침윤성 암, 그리고 약 15%에서 상피내암입니다.
섬유선종의 치료는 유방 내 다른 종괴와 마찬가지이며, 암종과의 감별을 위해 조직학적 검사를 해야 합니다. 섬유선종의 종류에는 두 가지가 있는데, 5cm 이상의 섬유선종을 지칭하는 거대 섬유 선종(Giant fibroadenoma)과 청소년기에 발생하는 매우 큰 섬유선종인 연소성 섬유선종(Juvenile fibroadenoma)이 있습니다. 이러한 종류는 매우 빨리 자라지만, 수술로 완치됩니다.

3. 과오종 및 선종

유방의 과오종은 상피와 기질이 다양하게 증식하여 나타나는 양성 증식성 병변으로 진찰 및 유방촬영술, 조직의 육안 소견으로는 섬유선종과 쉽게 구별되지 않습니다. 선종은 임신과 수유 시 커질 수 있으며, 치료는 수술로 제거하면 됩니다.

4. 지방괴사

유방의 지방괴사는 외상이나 이전의 수술경험, 방사선요법, 파라핀 또는 실리콘 주입 등으로 인해 비교적 흔히 발생하는 질환으로, 한개 또는 수개의 단단하고 경계가 명확하지 않은 종괴로 나타나기 때문에 암종과 유사한 소견을 보일 수 있습니다. 또한 유방촬영술에서 석회화로 나타나 암종과 감별이 필요할 수 있습니다. 지방괴사는 유방에 상처를 입은 후 나타날 수 있으나 많은 경우 유방 손상의 과거력이 없이 나타나기도 합니다. 악성화 가능성은 없습니다.

5. 유두종 및 유두종증

유두종은 하나 또는 여러 개가 동시에 발생하며 단일성은 배출관, 다발성은 종말유선관-소엽단위에서 발생하며 상피세포로 덮여있는 용종입니다. 단일성 유두종은 유두에 가깝게 위치하며 1cm 보다 작은 경우가 대부분이지만, 4~5cm까지 커질 수도 있습니다. 유두종은 많은 경우 혈성 유두 분비물을 나타내며 간혹 유두 주변의 만져지는 혹이나 유방촬영술에서 우연히 발견되기도 합니다. 치료는 수술적 제거입니다.

유두종증은 상피세포의 증식으로 단일성 혹은 다발성 유두종과 구별되며, 젊은 여성에서 발생하고 섬유선증과 관련이 있습니다.

6. 경화성 선증

유방의 경화성 선증은 기질이 증식하여 소엽이 변형되고 섬유화가 나타나며 석회화 침착이 일어나 유방촬영술에서 악성 암종과의 구별이 잘 되지 않을 수 있습니다. 석회화 침착으로 유방조직검사를 하는 환자들 가운데 가장 흔한 병변입니다. 일반적으로 전암성 병소가 아니라고 알려져 있지만 침윤성 암종의 발생이 일반인에서 보다 1.6배 높다는 보고가 있습니다. 국소 절제술로 치료합니다.

7. 방사형 반흔

방사형 반흔은 복합적인 경화성 병변으로 이루어져 있으며, 대부분 1cm 이하로 잘 만져지지 않고 유방촬영술 같은 방사선 검사에서 잘 나타나지 않아 우연히 발견되는 경우가 많습니다. 더 큰 병변의 경우, 방사선학적 검사나 진찰 소견 상 악성 종양과 잘 구별되지 않으며, 유방암 절제에서 4~26%, 양성 유방 조직에서 2~28% 정도의 빈도를 보입니다. 방사형 반흔은 소엽상피내암을 동반할 수 있으며, 그 크기가 크고 여러개일수록 암종의 발생확률이 높아집니다. 방사형 반흔과 암종과의 인과관계에 대해서는 아직 확실히 밝혀져 있지 않으나 일반인에서보다 암종 발생확률이 2배 정도 높은 것으로 알려져 있습니다.

증상

1. 통증

통증은 유방통증과 비 유방통증으로 나눌 수 있으며 유방통은 주기성 통증과 비 주기성 통증으로 구별됩니다. 주기성 통증이란 월경을 시작할 때 나타나거나 월경 때 통증이 가장 심한 것을 말합니다. 이러한 불편감이 일주일 이상 지속되거나 일상생활에 지장이 있을 정도라면 의사의 도움을 받는 것이 좋습니다. 통증은 생리주기 내내 나타날 수 있고, 폐경 바로 전에 가장 심하기도 하며, 폐경 후에는 소실되기도 합니다. 비 유방통증으로는 흉벽에서 발생하는 통증으로 갈비연골염(늑연골염, costochondritis), 척추신경근통(radicular pain) 등이 있을 수 있으며, 드물게는 담낭 질환이나 허혈성 심장 질환에 의한 통증으로 병원을 찾기도 합니다.

2. 유두분비

유두분비는 종괴나 동통과 함께 흔한 3대 유방증상으로, 대부분 양성 질환이 원인이지만 유방암의 공포를 가지고 있는 여성들에게는 심각한 문제로 느껴질 수 있습니다. 유두분비는 자발적인 경우가 임상적으로 더 의미가 있으며, 인위적 분비는 단순히 유관확장의 변화가 있는 폐경 후 여성에게도 나타날 수 있고, 분만 경험이 있는 여성에서도 소량씩 유즙이 분비되는 경우가 있습니다. 그렇지만 유두 분비의 가장 중요한 원인은 역시 유방암이기 때문에 외과적 검진이 필요합니다. 유두분비는 유즙에서부터 장액성 분비 및 혈성 분비 등이 있을 수 있으며, 한 개의 유관에서 분비되는 경우도 있고, 여러 개의 유관에서 분비되는 경우도 있습니다. 자발적인 유두분비와 한쪽성, 한 개의 유관에서만 나타나거나 종괴와 함께 존재하는 경우, 혈성, 장액성, 장액 혈성, 수성의 분비물이 있는 경우, 고령이거나 남성에서 유두분비가 일어나는 경우에는 외과적 진단이 필요합니다.

3. 유방종괴

1) 40세 이하 환자의 고형종괴

40세 이하 여성의 유방종괴는 거의 대부분이 양성 질환으로 섬유선종, 섬유 낭종성 변화, 섬유화 등으로 인해 발생하지만, 연령에 관계없이 통증이 없는 유방의 종괴는 반드시 악성 종양과 감별 진단해야 합니다.

2) 40세 이상 환자의 고형종괴

환자의 나이가 증가하면 임상적으로 양성 유방 질환은 오히려 감소하며, 악성 질환의 가능성이 높아집니다. 40세 이상 여성에서 비낭종성 덩어리(종괴)는 임상적인 소견과 상관없이 악성 가능성을 고려해야 합니다.

진단

1. 문진

유방 종괴는 환자가 병원을 찾게 되는 가장 흔한 증상으로 덩어리가 언제 생겼는지, 월경주기에 따라 크기가 변하는지, 계속 자라는지, 통증을 동반하는지, 그리고 유두의 변화와 관련은 없는지, 분비물이 있는지 등을 확인합니다. 유방 통증이 있는 경우, 통증으로 인한 고통의 정도를 평가하고, 월경 주기에 따른 변화는 없는지, 통증의 원인이 될 수 있는 약물이나 식품과 최근의 체중 증가, 근골격계 질환이나 심혈관계 질환에 대한 것도 문진하게 합니다. 유두 분비의 경우 한쪽에서만 나오는지 양쪽에서 나오는지, 한 구멍에서 나오는지, 분비물의 색깔과 관련 있는 위장약 또는 혈압약, 신경계통 약물 등에 관한 정보도 필요합니다.

또한, 지금의 불편감 뿐 아니라 자세한 과거병력을 통해 월경의 상태나 유방암의 위험도 등에 대한 자세한 정보가 필요합니다. 모든 여성에서 초경 연령, 결혼 여부와 결혼 연령, 임신 횟수, 출산횟수와 유산횟수, 초산 연령, 수유 여부와 기간, 유방암의 가족력, 과거 유방 수술경험, 외상 유무 등을 알아야 하며, 폐경 전 여성에서는 마지막 월경일과 월경주기의 규칙성, 피임약 복용 여부 그리고, 폐경 후 여성에서는 폐경시기와 호르몬 대체 요법 시행여부를 확인합니다.

2. 신체 검사

신체 검사는 시진(視診)과 촉진(觸診)으로 진행되는데, 시진은 충분한 시간을 가지고 앉은 자세에서 유방의 크기, 대칭성, 피부와 유두의 함몰, 종괴 등을 관찰하고, 양쪽 팔을 머리 위로 올리게 하거나, 허리를 펴고 두 팔을 내려 엉덩이를 누르게 하여 큰가슴근(대흉근)을 긴장시킨 후 같은 검사를 합니다.

촉진을 할 때는 환자가 누운 상태에서 위로는 쇄골(빗장뼈)에서부터 아래로는 늑골(갈비뼈) 하연까지, 안쪽으로는 흉골(가슴뼈) 경계에서부터 바깥 쪽으로는 액와(겨드랑이) 중앙선까지 전체 유방을 검사합니다. 종괴가 만져지면 종괴의 크기, 형태, 위치, 경계 및 표면의 매끈한 정도, 이동성, 경도(딱딱한 정도), 피부변화와 동통 등을 보고, 유륜부위를 눌러보거나 살짝 짜봄으로써 유두 분비도 확인합니다. 다음으로 겨드랑이의 림프절을 촉진합니다.

3. 방사선학적 검사

1) 유방촬영술

유방촬영은 기본적으로 내외사위촬영상과 상하촬영상이 기본으로 환자의 체형에 따라 약 45도 가량의 각도를 주고 흉근의 방향에 따라 압박하여 촬영합니다.

2) 유방초음파

유방초음파는 유방 종괴의 내부성분을 감별할 수 있는 유용한 검사로 낭종의 경우 96% 이상의 진단율을 갖고 있으며, 악성 고형종괴와 섬유선종과 같은 양성종괴도 효율적으로 감별할 수 있다.

3) 기타 검사

그 외의 검사로는 감마 스캔, 유방 자기공명영상, 유관조영촬영술, 디지털 유방촬영술 등이 있으며, 이러한 검사들은 전문가의 진찰 후 필요시 시행하게 됩니다.

4. 조직 검사

1) 세침흡인 세포 검사

섬유선종과 유사한 단단한 낭종을 진단하기 위해 사용하는 방법으로 비교적 간단하고 정확도가 높으며 합병증이 적고, 환자의 불편도 적어 많이 이용되고 있습니다. 민감도는 65~98%, 특이도는 34~100%까지 보고되고 있으며, 암일 가능성이 있으면 반드시 추가적인 조직 검사를 통해 조직학적 확진이 필요합니다.

2) 침생검

침생검으로는 충분한 양의 조직을 얻을 수 있으며, 민감도가 100%, 특이도가 98%입니다. 국소 마취를 한 후 시술을 하며 ,시술 후에 출혈이 있을 수 있어 지혈하는 것이 중요합니다. 초음파 유도 하에 가는 바늘을 사용하는 자동총조직검사와 더 굵은 바늘을 이용하는 맘모톰 조직검사가 있으며 맘모톰 조직검사는 상대적으로 비용이 많이 들지만 크기가 작은 유방병소의 경우 완전히 제거할 수 있다는 장점이 있습니다.

3) 절제생검

절제 생검은 수술을 통해 병소를 주위 조직과 함께 혹은 병소만을 완전히 제거하는 것으로, 양성종양에서는 완전한 진단과 치료를 할 수 있는 방법입니다.

4) 절개생검

절개 생검은 조직병리학적 진단을 위해 종괴의 일부분을 제거하는 것이며, 이는 종괴의 완전제거가 불필요하거나 유방절제술을 시행하는데 장애를 초래할 때 시행합니다.

5) 입체정위생검

입체정위생검은 만져지지 않는 유방종괴나 초음파에서 확인되지 않는 석회화를 검사할 때 사용하는 방법으로, 디지털 영상을 통해 석회화의 위치를 추적한 후, 자동총이나 맘모톰을 이용하여 조직을 획득하는 시술입니다. 검사 후 출혈과 감염이 가장 흔하게 생길 수 있는 합병증입니다.

6) 영상유도바늘위치결정술

만져지지 않는 유방 병소 중 유방촬영술에서 악성을 배제할 수 없는 변화가 보일 때, 수술적 생검을 하기 위해 사용하는 방법으로, 수술 전 일반 유방촬영기나 입체정위장치, 또는 초음파를 이용하여 위치를 추적한 후 바늘을 삽입합니다.