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개요

구강의 해부학적 구조

1. 설암의 발생부위

1) 혀

혀는 미각과 연하 및 발음을 담당하는 고도로 특화된 기관입니다. 혀의 일부는 구강에 속하고 일부는 인두에 속하게 됩니다. 혀는 아래턱과 인두, 연구개, 경상돌기, 설골 등에 부착되어 있습니다. 해부학적으로는 설근부(root), 설배부 및 설첨부로 구분하기도 합니다.
혀는 편평상피 하방에 점막선과 장액선으로 구성되어 있습니다. 주 혈액 공급원은 양쪽의 설동맥이며 섬유성지방판막이 혀의 정중앙에 위치하고 있습니다.

2) 혀의 부위

(1) 설근부(혀의 뒷부분)

설골과 하악에 부착되는 부분으로 하방으로는 이설골근, 하악설골근과 만나게 됩니다.

(2) 설배부(혀의 등부분)

혀의 볼록한 면을 말하며 통상적으로 혀를 내밀었을 때 눈에 보이는 부분입니다. 혀를 들었을 때 구강저와 연결되어 보이는 부분은 복면(ventral surface)이라 합니다. 배부는 전반부와 후반부로 나뉘며 종말구(sulcus terminalis)라 불리는 V자 모양의 고랑으로 구분되는데 맹공(foramen cecum)에서 구개설궁(palatoglossal arch)까지 이어집니다. 종말구는 혀의 앞쪽 2/3(구강설)와 뒤쪽 1/3(인두설)의 경계입니다. 이 두 부분은 구조, 점막, 신경분포와 발생과정이 상이합니다.

(3) 구강설(oral tongue)

구강설의 첨부(혀의 끝부분)와 배부(혀의 등부분)는 절치(앞니)에서 경구개와 연구개까지 위치하고 있으며 감각은 제 5번 신경에 의해 지배되며 미각은 고실삭 신경에 의해 지배됩니다. 구강설의 양측면에는 엽상유두(folliate papilla)라고 불리우는 수직 주름이 있는데 이는 위축된 미뢰입니다.
혀에는 혀의 피부각질층이 돌출된 설유두(papilla of the tongue)라는 구조가 있습니다. 이는 혀의 전방 2/3에 국한되어 존재합니다. 설유두의 종류에는 성곽유두, 심상유두, 사상유두, 단순유두의 4가지가 있습니다.

① 성곽유두

8개에서 12개가 존재합니다. 열을 지어서 V자 모양으로 배열하며 종말구나 맹공보다 앞쪽에 위치합니다. 성곽유두와 맹공, 뒷부분의 설편도 등의 모양이 특이하여 병소로 오인하는 경우가 있습니다.
각 성곽유두는 1-2mm의 지름을 가지고 있습니다.

② 심상유두

설배부, 설측부(혀의 옆부분) 및 설첨부에 분포하며 사상유두에 비해 크고 둥글며 짙은 붉은색을 띠고 있습니다. 각 심상유두는 상피하에 이차유두를 가지고 있습니다.

③ 사상유두

작은 원추형 혹은 원통형이며 설첨부를 제외하고 성곽유두와 평행하게 배열되어 있습니다.

④ 단순유두

혀와 크기가 큰 유두의 모든 점막에 분포하고 있습니다.

3) 혀의 근육

혀의 근육은 내재근과 외재근으로 구분합니다. 구개설근을 제외하고 모든 근육은 설하신경에 의해 지배받고 있습니다.

4) 혀의 신경지배

혀의 점막에 분포하는 감각신경은 대부분 설신경과 설인신경으로부터 제공됩니다. 설신경은 혀의 앞쪽 2/3를 담당하고 설인신경은 성곽유두를 포함한 혀의 뒤쪽 1/3을 담당하게 됩니다. 두 신경은 통증, 온도, 압력 등의 일반감각과 미각을 담당하는 신경을 포함하고 있습니다. 설신경의 일반감각신경섬유는 삼차신경절로부터 기원하게 됩니다.

혀의 해부학적 구조

2. 설암의 정의 및 종류

1) 정의

설암은 혀에 생기는 악성종양으로 전체 두경부암의 약 10~15%를 차지하며, 혀의 해부학적 특성에 의한 조직침투의 용이성과 조기 임파절 전이에 의해 불량한 예후를 보이는 질환입니다.
설암이 33.1%로 구강암 중 가장 많은 발생 빈도를 나타내고 있습니다. 남성에서 호발하고 50-60대에 많이 발생하는 것으로 알려져 있고 50% 정도가 혀의 중간 1/3 부위의 측면에 발생한다고 보고되고 있습니다.

2) 종류

설암은 구강암 중 가장 빈도가 높으며 설암의 95% 이상은 편평세포암입니다. 드물게 우상암( verrucous carcinoma )이나 소타액선 기원의 종양이 발생하기도 합니다.

3) 관련통계

2011년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2009년에 우리나라에서는 연 192,561건의 암이 발생되었는데, 그 중 설암은 남녀를 합쳐서 연 505건으로 전체 암 발생의 0.26%를 차지하였습니다. 인구 10만 명당 조발생률은 1.0건입니다.
남녀의 성비는 2.4:1로 남자에게서 더 많이 발생하였습니다. 발생건수는 남자가 연 358건, 여자가 연 147건이었습니다.
남녀를 합쳐서 본 연령대별로는 50대가 25.1%로 가장 많고, 60대가 19.8%, 40대가 17.0%의 순입니다.
(보건복지부 중앙암등록본부 2011년 12월 29일 발표 자료)

작성 및 감수 : 대한이비인후과학회

 
 

예방

1. 설암의 위험요인

설암의 위험인자로는 흡연의 영향이 절대적이며 이외에 음주, 바이러스, 방사선이나 자외선, 식습관과 영양결핍, 유전적 감수성등이 거론되고 있습니다.

2. 설암의 예방법

1) 조기 발견

암을 예방하지 못했을 경우, 암을 조기 발견하는 것이 진행된 후에 발견하는 것보다 치료가 효과적이라는 것은 너무나 당연한 것입니다. 이와 같이 암이 원격 장기나 주변 조직으로의 침습이 없이 원발부위에 국한되어 있을 때 발견해 내는 것이 조기 발견의 목적입니다.
암을 조기발견 하기 위해 필수적인 것은 조기진단이며 이를 위하여 구강암의 초기 증상 등에 관하여 국민들이 쉽게 이해하고 발견할 수 있도록 정보를 제공하고 알리는 것이 필요하겠습니다.

설암의예방법

설암을 예방하기 위한 방법은 다음과 같습니다.

  1. 금연을 하고 과음을 하지 않습니다.
  2. 항상 구강을 청결히 합니다.
  3. 자극성 음식물을 피합니다. 뜨겁고, 짜고, 매운 음식, 검게 탄 음식을 섭취하지 않도록 합니다.
  4. 날카로운 치아, 잘 맞지 않는 틀니 등이 구강 점막을 만성적으로 자극하는 일이 없도록 합니다.
  5. 모든 구강병은 초기에 치료받도록 하고 만성적 염증상태가 없도록 하고 점막이 헐어서 10일 이상 지속되는 궤양 등은 초기에 전문의의 진료를 받아야 합니다.
  6. 구강 백반증 같은 구강 내 백색 병소 및 홍반증 등 전암 병소가 나타날 때에는 즉시 치료받도록 합니다.
  7. 1년에 한번씩, 특히 장년 이후에는 정기 구강검사를 받도록 합니다.

2) 진단

암을 다루는데 있어서 첫 번째 단계는 정확한 진단을 하는 것입니다. 정확한 진단에는 상세한 임상적 평가와 영상학적, 조직병리학적, 임상병리학적 검사 및 내시경 검사 등이 필요합니다.

3. 설암의 조기검진

1) 검진 필요성

설암은 발생부위나 병리 조직학적 특징에 따라서 예후에 차이가 많이 있으나 그 중 가장 큰 영향을 받는 것은 병기라고 할 수 있습니다. 조기에 발견된 암이 예후가 좋을 것이라는 것은 누구나 알 수 있는 사실일 것입니다. 이렇듯 암의 조기 발견 및 암으로 발전하기 이전의 상태를 미리 발견할 수 있기 위해서는 주기적인 검진이 가장 효과적인 암 치료 전략이라 할 수 있습니다. 설암의 발병률은 위암이나 폐암만큼 높지는 않지만 진행된 설암은 치료성적도 좋지 않고 일단 완치가 되더라도 심한 안면변형이나 발음과 저작에 기능장애를 동반하게 됩니다. 설암의 검진은 비용이 많이 들지 않고 내시경 없이 전문의사가 임상적으로 입 안을 보고 촉진하는 간단한 방법으로 암의 발견이 가능하기 때문에 발병률이 낮더라도 주기적인 검진이 의미가 있습니다.

2) 검진 권고안

설암검진은 아직 체계화된 지침이 마련되어 있지는 않습니다. 왜냐하면 비용과 효율 면에서 설암 검진이 효과적인지는 아직 밝혀져 있지 않기 때문입니다. 현재까지 대부분의 나라에서 표준화된 설암 검진은 아니더라도 흡연이나 술을 많이 하는 40세 이상의 성인은 1년에 한 번씩 정기적인 구강검진을 하도록 권고하고 있습니다.

3) 검진 방법

구강은 입만 벌리면 잘 보이는 부위이기 때문에 복잡한 검사나 내시경 검사 등을 시행하지 않고도 쉽게 검진이 가능합니다. 검진 방법으로는 의사의 눈으로 병변의 생김새를 보고 판별하는 시진, 손으로 병소의 유무를 판단하는 촉진 등이 가장 빠르고 간단하게 사용되는 방법입니다. 이외에 탈락상피세포검사법이나 톨루이딘 염색액을 사용하는 경우도 있습니다. 정확한 진단에 도움이 되고 치료계획의 수립 등을 위하여 일반 X-선 검사, 초음파검사, 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 핵의학검사, 양전자방출 단층촬영(PET) 등의 많은 영상진단 방법이 사용되고 있습니다. 이러한 각종 진단 방법들은 병소의 상태 및 부위에 따라서 선택되게 되며 최종 진단을 위해서는 국소마취 하에 입 안의 병변을 조금 절제하여 진단하는 조직검사가 필수적입니다.

작성 및 감수 : 대한이비인후과학회

 
 

진단

1. 설암의 일반적 증상

(1) 일반적 증상

대부분의 환자들은 혀가 부은 듯한 느낌이 있거나 음식물 섭취시 불편감을 호소하는 경우가 많습니다. 임상검사시는 시진과 촉진이 가장 좋은 방법입니다. 혀를 움직여 보게 하여 혀의 운동성을 관찰하고 궤양이 있는지, 증상이 악화되고 있는지, 외이도에 통증이 있지는 않은지, 발음이나 연하시 불편감이 있는지, 구취가 심하지는 않은지 또는 간헐적인 출혈이 있는지 살펴보게 됩니다.
병소는 대부분 혀의 측면이나 밑부분에 발생하며 배면이나 중앙부에는 잘 발생하지 않는데 특히 측면 중앙부나 후방 1/3에 발생하며 혀끝 쪽 발생은 드문 것으로 알려져 있습니다.
암종은 점차적으로 성장하면서 궤양을 형성하고 혀의 움직임이 자유스럽지 못하게 되면서 음식물을 섭취하는데 어려움을 겪게 됩니다.

혀에 발생한 설암과 백반증

(2) 설암이 의심되어 진단이 필요한 경우

구강암연구소에서 발행한 구강암 진료 지침서에 따르면 다음과 같은 경우에 구강암을 의심해보는 것이 필요하다고 합니다.

구강암이 의심되어 진단이 필요한 경우

설암의 경우에도 3주이상 호전되지 않는 궤양, 3주이상 지속되는 혀의 부종, 혀점막에 발생한 적백색의 반점, 지속되는 연하곤란, 목소리 변화, 혀 및 주변조직과 관련된 신경의 이상 증상 등이 있는 경우 정확한 진단을 받는 것이 좋습니다.

2. 설암의 진단방법

1) 진단을 위한 검사

(1) 시진, 촉진에 의한 검사
① 시진

가장 기본적이며 일반적으로 시행되고 있는 설암 검사법입니다. 구강 및 혀의 이상부위를 특별한 처치 없이 육안으로 보는 방법입니다. 혀는 비교적 다른 장기에 비하여 육안 판별이 가능한 부위로 조기 발견이 가능할 수 있는 부위입니다. 그러나 초기증례의 양상이 양성종양과 유사한 경우도 종종 있고 같은 조직 병소라 하더라도 부위나 단계별 임상증상이 다르기 때문에 정확한 임상진단을 내리는 것이 쉬운 일만은 아닙니다. 내시경 검사도 시진 중의 하나로 검사 도중 의심이 가는 부위는 즉시 생검을 시행할 수 있습니다.

② 촉진

통상 시진과 동시에 행해지는 검사법으로 특별한 처치없이 검사자의 촉감에 의한 검사 방법입니다. 병소를 직접 만져보아 그 경도 및 범위, 주변조직과의 관계 등을 검사하게 됩니다. 경부 임파절의 경우도 영상검사 전 임상적 촉진으로 임파절 전이 유무를 검사합니다.

2) 영상진단법

(1) 일반 방사선 검사
① 파노라마

악골변화를 관찰하기 위하여 시행합니다. 간단하면서도 선명하며 세부관찰이 가능합니다. 진행된 설암의 경우 악골로의 침범도 가능하기 때문에 병소의 침범 여부를 관찰하고 향후 수술, 방사선, 항암약물 치료 전 구강상태 등에 대한 평가를 위해서 기본적으로 시행합니다. 필요한 경우 치근단촬영(periapical view)을 시행하게 됩니다.

② 흉부 방사선 검사

설암의 폐전이에 대한 평가 및 환자의 기본 건강 상태를 평가하기 위하여 시행합니다. 원격전이의 호발 부위인 폐에 대한 평가를 실시하여 병기 및 예후를 예측하고 치료 방향을 설정하는데 기본적 검사입니다. 편평세포암의 경우 원격전이는 폐(83%)가 가장 많고 골격계(31%), 간(6%)의 순서로 호발하는 것으로 알려져 있습니다.

(2) 초음파 검사
① 경부 임파절 초음파 검사

짧은 초음파를 생체내에 발사하여 그 반사파를 포착, 영상화하는 기법입니다. 설암 환자의 경부 임파절 전이에 대한 평가를 위하여 시행합니다.

② 상복부 초음파 검사

복부 장기로의 전이 여부 및 환자의 전신 건강에 대한 평가를 위하여 시행합니다. 원격전이가 종종 발견되는 간의 평가 및 기본 건강상태를 평가하여 치료의 방향을 결정하는데 기본적 검사입니다.

③ 컴퓨터 단층촬영법(Computed Tomography, CT)

악골 및 연조직의 진단에 사용합니다. 악성 여부에 대한 영상학적 진단, 침범 범위 및 전이여부 등을 알아보기 위한 검사입니다. 임상적 병기 진단에 MRI와 더불어 주로 사용되며 수술 가능여부 및 수술 범위 결정 등에 기본적으로 필요한 검사입니다. 초음파 검사와 함께 생검시 종양으로의 정확한 접근을 위하여 사용되기도 합니다. 혈관과 임파선의 구분, 종양의 경계부 확인 등을 위하여 조영제를 사용합니다.

좌측 설암 컴퓨터 단층촬영 이미지

④ 자기공명영상법

컴퓨터 단층촬영법과 더불어 임상적 병기 결정을 위한 정보를 얻는데 사용합니다. 연조직에 발생한 암종의 경우 자기공명영상법이 더 선호되고 있어 설암 환자의 경우 자기공명영상이 필수적이라 할 수 있습니다. 촬영 전 구강 내 보철물은 제거하고 촬영하는 것이 상의 왜곡을 막기 위해 필요합니다.

설암의 자기공명영상 이미지

⑤ 핵의학 검사법

[골스캔(Bone scan)]

99mTC를 붙인 인화물을 이용하여 골로 전이된 종양을 찾아내는 방법으로 악성종양의 골전이는 물론 양성 골질환 검사에도 사용합니다. 설암 환자에서도 종양의 골 조기 침윤 가능성에 대한 술전 평가 및 원격 골전이 유무에 대한 평가를 위하여 시행하고 있습니다.

[양전자방출단층 촬영(Positron Emission Tomography, PET)]

PET는 각 장기의 생화학적, 생리적 반응을 정량화하여 진단, 치료방침설정 등에 활용하는 영상기법으로 양전자의 방출 후 나타나는 광자를 검출기를 통해 검출하는 것을 기본원리로 합니다. 구강점막 등에 발생한 악성흑색종에 대한 병기 결정에도 도움이 되는 것으로 알려져 있습니다.

설암의 양성자방출단층 촬영 이미지

⑥ 상부소화관 내시경

통상 구강암을 가진 환자를 평가할 때는 유사한 병소가 다른 부위에 있을 가능성에 대한 검사를 위하여 상부소화관 내시경을 시행하고 필요시 광범위한 부위를 내시경으로 검사(panendoscopy)하게 됩니다.

3) 병리 조직학적 검사

병소는 조직의 현미경학적 검사에 의하여 확진됩니다.
경부임파절을 가진 환자의 경우는 영상 진단과 더불어 세침흡인세포검사를 통하여 조직학적 진단을 시행할 수 있습니다.

4) 설암의 감별진단

미란성 백반증, 결핵성 병소, 매독성 병소 및 외상성 궤양들과 감별 진단해야 하며 국소마취하의 절개 생검이 가장 유용한 진단방법입니다.

3. 설암의 진행단계

1) 설암의 병기 분류

암종의 진행 정도, 크기, 주변 장기로의 전이 여부, 예후의 예측 및 합리적인 치료 방침을 결정하기 위해 병기를 분류하는 것이 중요합니다.
구강암의 병기 분류는 AJCC(American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, Seventh Edition(2010)의 분류에 따르고 있습니다. T는 원발 종양의 확산, N은 소속 임파절의 상태, M은 원격전이의 유무를 나타냅니다.

(1) 입술 및 구강

T-원발종양(입술 및 구강)

N-소속 임파절(머리와 목 모든 부위에서 동일함

M-원격전이

표.Stage Grouping)

작성 및 감수 : 대한이비인후과학회

 
 

치료

설암의 주요 치료 방법은 수술과 방사선 치료이며 많은 경우 경부 임파절 전이가 관찰되므로 경부 전이에 대한 진단이 필수적입니다.

1. 설암의 치료방법

설암치료의 궁극적인 목적은 최소한의 치료 과정을 통하여 형태 및 기능을 보존하면서 암종을 치료하고 재발 또는 다른 암종의 발현을 막는 것에 있다 하겠습니다.

설암의 치료 선택에 영향을 미치는 요소는 환자요소, 종양요소, 치료 담당 의사요소 등이 있을 수 있습니다.

종양요소에는 병소의 위치, 크기, 주변 조직과의 근접정도, 경부임파절의 전이 여부, 병소의 조직병리학적 소견 및 기존에 시행된 치료 등이 있습니다.

혀에 발생한 종양은 같은 병기의 경구개에 발생한 종양보다 임파절 전이를 할 확률이 다소 높은 것으로 알려져 있습니다. 구강내 발생한 편평세포암의 절반 정도는 혀에서 발생하는 것으로 알려져 있으며 처음 내원시 경부 임파절로의 전이가 있는 경우가 30-50% 정도가 된다고 알려져 있습니다.

원발부의 크기가 클수로 임파절 전이의 확률이 높아지게 됩니다.
치료에 영향을 미치는 환자요소로는 환자의 나이, 전신상태, 내성, 치료방법에 대한 적응 및 순응도, 생활습관 등이 있습니다.

설암의 치료에는 외과적 수술법과 방사선 치료법이 주로 사용되며 항암약물 요법도 상황에 따라 선택 될 수 있습니다. 작고 표면에 국한된 종양의 경우는 수술치료와 방사선 치료가 각각 사용이 가능합니다. 따라서 T1 과 T2 병기인 경우는 여러 가지 고려 사항을 검토한 후 수술 또는 방사선 치료 중에서 선택하여 사용하고 있습니다. 선택시 고려할 사항으로는 부작용, 비용, 편이성, 순응도, 장기결과, 위치, 병기, 조직학적 소견 및 임파절 전이 여부 등이 있습니다.

수술적 치료 시 조기 병소의 경우는 구강내로 접근하여 외과적 안전변연을 유지하면서 절제 한 후 봉합을 합니다. 작은 크기의 결손부는 피판을 이용하여 재건하면 그 부피 때문에 오히려 불편감을 유발하는 경우가 많기 때문입니다.

일반적으로 종양수술시 적어도 1cm 이상의 안전변연이 추천되지만 혀에서는 이보다 안전변연을 더 확대해서 수술하는 것이 안전한 것으로 알려져 있습니다.

보다 진행된 병기의 병소에서는 안전변연의 확보가 쉽지 않은 경우가 있게 되고 부분설절제술이나 완전설절제술을 선택하는 경우가 있는데 이렇게 혀를 절제한 후에는 혀의 부피를 고려하여 피판을 선택하여 재건을 하게 됩니다.

병소의 크기가 크거나 후방부에 위치하는 경우는 구강내 접근법으로는 병소의 완전절제가 용이하지 않기 때문에 여러가지 절개법을 이용하여 시야를 확보하게 됩니다.
병기와 진단결과에 따라 경부임파절 절제술시행 여부를 결정하게 됩니다.
병기가 III기 혹은 IV기인 경우는 수술과 방사선의 복합적 치료가 필요하며 항암약물 치료가 방사선 치료와 함께 병행되기도 합니다.

1) 설암 절제술 전후의 과정

(1) 수술 전날의 준비

수술범위에 따라서 준비하는 과정이 약간씩 차이가 있을 수 있습니다.
통상적으로 재건을 위한 피판의 준비가 필요하지 않은 경우는 수술전 준비가 다른 수술과 큰 차이가 없습니다.

약을 복용하고 계신 경우 담당의와 상의하여 복용 여부를 결정하게 되는데 통상 혈압약은 수술 당일에도 복용하시게 되고 혈압약과 종종 같이 처방되는 아스피린 종류는 수술 1주일 전부터 복용을 중단하는 경우가 대부분입니다. 이러한 약들은 환자분의 상태에 따라서 복용 중단시 부작용을 가져올 수 있으므로 담당의와 상의 후 결정해야 합니다.

① 금식

전신마취를 해야 하므로 전날 밤 12시(수술 당일 0시)부터 금식을 하시게 됩니다. 이전까지는 일반적인 식사를 하시면 됩니다.

② 이식 및 수술을 위한 털의 제거와 목욕

수술 범위내의 털과 이식부위의 털을 제거하게 됩니다. 경부임파절 수술을 하는 경우는 귀 주변의 머리털이 수술에 방해가 되는 경우가 종종있어 감염가능성을 낮추고 수술 후 상처의 드레싱을 쉽게 하기 위하여 귀 주변의 머리카락을 짧게 정리하기도 합니다. 이식하는 피판에 따라서 피부이식이 추가적으로 필요한 경우들이 있고 구강내 재건을 하였을 경우에 입안에 털이 자라는 경우가 있을 수 있어 술전에 이식부위에 대한 제모를 시행하기도 합니다. 최근에는 면도보다는 제모제를 발라 털을 제거하는 경 우가 많습니다.
경부임파절 제거를 같이 하는 경우 수술상처가 목에 생기게 되어 치유전까지 머리를 감거나 샤워 등의 가벼운 목욕을 하는 것이 어려운 경우가 많습니다. 물을 쓰지 않고 머리를 감을 수 있는 샴푸도 나와 있고 상처치유가 어느 정도 진행되면 수술 부위에 물이 닿지 않도록 하는 자세로 씻을 수 있기는 하지만 술후 2주 정도는 수술부위의 안정을 위하여 되도록이면 물을 닿지 않도록 하는 것이 유리할 수 있습니다. 따라서 수술 전날 목욕을 하시는 것도 추천되나 감기에 걸리지 않도록 주의하셔야 합니다.

(2) 수술일

설암 수술은 보통 짧게는 1-2시간에서 수술에 따라서는 길게는 12시간 이상 걸릴 수도 있는 수술입니다. 환자의 병의 정도, 수술 범위, 재건수술의 종류 등에 따라서 수술 시간에 차이가 있게 됩니다. 통상 재건수술을 동시에 시행하지 않은 경우는 수술 후에는 회복실로 나오시게 되고, 숨을 잘 쉬게 되면 보통은 1~2시간 내외에 입원실로 돌아오게 됩니다.
재건술을 같이 시행받거나 수술 범위가 큰 경우에는 환자분의 상태를 좀 더 면밀히 지켜 볼 수 있는 중환자실에서 1-2일 정도 집중 치료를 받고 병실로 올라오시게 됩니다.

구강내 상처가 생기게 되고 수술로 인하여 혀의 움직임이 제한되는 경우가 많아 음식물 섭취를 위하여 비위관(콧줄)을 사용하게 됩니다.
수술의 정도와 치유 경과에 따라서 다르기는 하지만 10일-14일 정도면 콧줄을 제거할 수 있습니다. 경우에 따라서는 상처부위가 잘 아물었는지 음식물 섭취시 폐로 넘어가는 것은 없는지 검사를 시행하여 확인한 후에 제거하기도 합니다.

소변줄은 수술 후 체내 수분 대사가 적절한지를 알아보기 위하여 소변 양과 색 등을 측정 관찰하기 위하여, 또 수술 직후 환자분의 거동이 불편한 경우를 고려하여 1-2일 정도 거치하게 됩니다.

(3) 수술 후의 회복

수술 후 장운동이 정상화되면 방귀가 나오게 됩니다. 보통은 방귀가 나온 후에 비위관을 거치하여 비위관을 통하여 혹은 입으로 바로 물부터 먹기 시작합니다. 조직 이식을 시행하지 않은 경우에는 혀의 상처 부위 실밥을 7~10일 사이에 완전히 상처가 아문 것을 확인하고 제거하게 되고 조직 이식을 시행한 경우는 이식부위의 상처가 낫는 것을 확인하게 됩니다. 상처 부위의 치유가 정상적이고 혈액 검사 등에 이상이 없으면 퇴원을 준비하게 되는데 조직 이식을 하지 않은 경우는 수술 후 7~10일 정도, 조직 이식을 시행한 경우는 이식한 부위에 따라서 퇴원하기까지 3주 이상의 시간이 필요하기도 합니다.

(4) 조직 검사 결과의 확인

혀만 절제된 경우는 수술 후 7일 정도 후에, 악골이 같이 제거된 경우에는 뼈를 처리하는 기간이 있어 10일 정도 후에 수술로 제거한 조직에 대한 자세한 병리 조직검사 결과가 나오게 됩니다. 조직검사 결과에 따라 병기가 최종적으로 결정이 됩니다. 이 병기를 근거로 수술 후의 방사선 치료 혹은 방사선 항암 동시 요법 등의 추가적인 치료 여부를 결정하게 됩니다.

2. 설암 치료의 부작용

암치료의 부작용은 각 치료를 받는 사람들마다 차이가 있습니다. 같은 치료를 받았다 하더라도 부작용의 유무, 정도, 범위가 각각 다를 수 있습니다. 치료 방법에 따라서도 부작용은 다르게 나타날 수 있습니다.

1) 수술 후의 부작용

혀 절제술 후 구강피부누공, 연하장애, 마비성구음장애 등이 나타날 수 있습니다. 쉰목소리, 개구장애 등도 드물게 일어날 수 있는 합병증입니다.

(1) 발음과 저작의 어려움 (의사소통과 영양공급의 어려움)

수술 중 설신경이나 설하신경을 절제하게 되는 경우는 드문 경우이나 종양의 침범 여부에 따라서 절제부위에 속하게 되면 발음이나 음식물을 삼키는데 어려움을 겪게 됩니다. 이러한 신경손상과 관련이 없는 경우에도 수술후 반흔조직 등으로 인하여 혀의 움직임이 제한을 받는 경우가 있어 이에 따른 발음과 연하장애가 생길 수 있습니다.

(2) 안모의 추형

임파절로 전이가 의심되거나 전이가 있는 경우에는 경부임파선절제술을 같이 시행해야하는 경우가 종종 있습니다. 이로 인하여 밖에서 볼 수 있는 반흔이 경부에 생기게 됩니다. 혀 기저부에 종양이 있을 때 경우에 따라서는 입술 및 하악골을 분리하여 병소에 접근하는 방법을 사용할 수도 있어 이로 인하여 입술 부위에 반흔이 생기는 경우도 드물게 있을 수 있습니다.

혀를 절제한 후에는 일차봉합을 할 수도 있지만 기능 및 외형의 회복을 위하여 조직 이식술을 동시에 시행하는 경우가 많습니다. 혀를 재건하는데 사용하는 피판은 주로 손목의 안쪽이나 다리, 배, 등, 가슴 등에서 가져오게 되는데 이렇게 피판을 제공한 공여부에는 그로 인한 반흔이 남게 됩니다.

(3) 목과 어깨의 장애

경부임파절 절제술을 시행하게 되면 어깨를 움직이는 근육으로 분포하는 신경(11번째 신경, 부신경) 주변의 임파절을 제거하기 위하여 신경에 자극을 주게 되거나 심하면 신경을 제거하는 경우도 있습니다. 이렇게 되면 부신경이 지배하는 근육의 움직임에 장애가 오고 그 부위에 통증을 유발하기도 합니다. 수술을 받은 목 부위는 다소 딱딱한 느낌이 들게 됩니다.

(4) 무기폐와 폐렴

수술 후의 통증으로 인해 숨을 크게 쉬기가 어려워 폐가 짜부러지는 현상을 무기폐라 하는데 그대로 방치하면 호흡 곤란과 폐부전증이 올 수도 있고, 폐렴이 생기기 쉽습니다. 이는 전신마취 하에 수술받으신 분들이 공통적으로 해당되고 주의해야하는 부작용입니다. 이를 예방하려면 수술 후 심호흡을 하고, 기침을 하여 가래를 뱉어내야합니다.

2) 항암화학요법 치료 중 및 치료 후의 부작용

항암화학요법의 부작용은 사용한 약물의 종류와 투여방법에 따라 다양하게 나타납니다. 흔한 부작용으로는 구역질, 구토, 식욕감소, 탈모, 설사, 구강 상처 등이 있습니다. 또한 항암화학요법은 백혈구, 적혈구, 혈소판을 생성하는 골수세포를 억제합니다. 따라서 가벼운 출혈, 쉽게 멍드는 증상, 피로감, 쉽게 숨차는 증상이 생길 수 있고, 면역력이 떨어지면 세균감염에 의한 증상이 나타날 수 있습니다. 항암치료시 구강내 나타날 수 있는 합병증으로는 점막염, 미각소실, 구강건조증, 감염증 등이 있습니다.

점막염의 치료를 위해서는 감염원이나 급만성 자극요소를 없애주어 구강위생상태를 청결하게 유지하고 적절한 국소적 또는 전신적 항염증제 또는 항생제를 투여하고 부드러운 음식과 수분을 공급하고 술, 담배, 탄산음료는 금지하는 것이 좋습니다.

항암약물치료를 하기전에 감염의 가능성이 있거나 기타 다른 이유로 발치가 필요한 경우는 단순발치의 경우에는 약물치료 시작 5일 정도 전에, 외과적 발치가 필요한 경우에는 약 7일전에 발치를 하는 것이 좋습니다. 발치시에 날카로운 치조능은 삭제하여 완만하게 하는 것이 좋고 되도록 일차봉합을 하기위해 노력합니다. 혈소판 수치는 50,000/㎟ 미만인 경우는 수혈이 필요할 수 있으며 백혈구 수치가 2,000/㎟ 미만 혹은 중성구가 1,000/㎟ 미만인 경우에는 발치를 연기하는 것이 추천되나 반드시 발치를 해야 하는 경우에는 예방적 항생제를 반드시 투여해야 합니다.

3) 방사선치료 중 및 치료 후의 부작용

방사선 치료 중에는 구강위생의 유지가 가장 중요합니다. 방사선 조사 전의 예방적 치료가 선행 조건입니다. 방사선 치료 전 치과치료의 항목에는 구강위생 교육, 치석제거, 치아우식 예방, 불소도포 그리고 만성자극이나 감염의 요인을 제거해 주는 것 등이 포함됩니다.
방사선 치료시 합병증 들은 급성 합병증과 지연된 합병증으로 나눌 수 있습니다.
급성 합병증으로는 점막염, 피부반응, 탈모(조사야 내 국소적), 미각소실, 구강건조증, 병균감염 등이 있고 지연 합병증으로는 허혈과 섬유화, 연조직 괴사, 개구장애, 방사선골괴사증 등이 있습니다.

방사선 치료를 받은 환자분들에게는 치아우식증이 발생하기 쉽습니다. 이를 예방하기 위해서는 환자분들께서 스스로 그 위험성을 인식하여 구강위생 상태를 최상으로 유지하도록 동기 부여가 되야 하며 아울러 자가 불소도포 등의 시행과 함께 치과 내원 횟수를 늘려 자주 검진을 받아 우식 치아를 조기에 보존 수복하는 것이 중요합니다.

방사선성 골괴사는 구강 및 경부에 방사선 치료를 받은 환자분들이 발치 혹은 외과적 시술을 악골에 받는 경우 치유가 정상적으로 일어나지 않고 뼈가 노출된 채로 아물지 않고 괴사되어 가는 것을 말하며 이러한 방사선성 골괴사를 예방하기 위해서는 예후가 불량할 것으로 예상되는 치아는 방사선 조사 최소 2주전에 발치를 시행하고 발치시에는 예방적 항생제를 투여하고 외과적 손상을 최소화하는 것이 필요합니다. 구강청결을 유지하는 것이 또한 중요하며 방사선 치료 후 발치가 불가피한 경우에는 고압산소요법 등의 사용을 고려하기도 합니다.

3. 설암의 재발 및 전이

혀에는 림프관이 풍부하며 움직임이 많기 때문에 림프절전이가 쉽게 일어납니다. 외형상 표면침윤성, 심부궤양성 및 외장성으로 나뉩니다.
종양의 두께가 예후와 밀접하게 관련되어 있는 것으로 알려져 있는데 종양의 두께가 두꺼울수록 경부임파절 전이가 잘되는 것으로 알려져 있습니다. 구강암 전체의 경우 2mm 이하인 경우는 경부임파절 전이가 약 13%, 2-9mm에서는 46%, 9mm이상인 경우는 65% 정도의 경부임파절 전이가 관찰된다는 연구 결과도 있습니다.

4. 설암의 치료현황

구강부 설암의 수술후 치료 실패의 주된 이유는 원발병소 주변에서 다시 재발하는 것으로 알려져 있습니다. 보고자마다 다소의 차이는 있으나 4cm이하의 병소인 경우 3년 생존율이 70-80% 정도, 이보다 큰 병소의 경우는 40-50% 정도라는 보고도 있습니다.

설암의 경우 암종의 크기가 작더라도 경부임파절 전이의 가능성이 높은 것으로 알려져 있습니다. 크기가 4cm이하인 경우, 영상학적 검사에서 전이가 의심되지 않는 경우 예방적으로 경부청소술을 시행했을 때 20-30%에서 임파절 전이가 발견됩니다. 크기가 큰 경우에는 임파절 피막 밖으로 전파가 될 가능성이 높습니다. 이러한 피막밖 전파는 예후와도 관련이 있습니다.

설암의 가장 흔한 원격전이 부위는 폐입니다. 따라서 추적 관찰시 폐의 영상 검사도 주기적으로 시행하게 됩니다.

설암과 나이와의 관계는 논란이 많이 있는 부분입니다. 연구자에 따라서 나이가 젊을수록 예후가 좋지 않다는 주장도 있고 이에 반하여 나이는 예후와 관련이 없다는 주장도 있습니다.

1) 설암의 추적관찰 계획

의료진이나 병원에 따라서 차이는 있지만 일반적으로 구강암으로 치료를 받은 환자 분들은 치료 후 1년간은 4-8주마다, 치료 후 2년째는 2-4개월 마다, 3년째는 4-6개월 마다, 3년 이후에는 6개월마다 검진하여 5년이 지나면 완치된 것으로 보는 것이 보편적이나 이후에도 1년 주기의 추적관찰이 권유됩니다.

이러한 추적관찰의 목적은 원발부의 재발여부에 대한 검사, 종양의 전이여부에 대한 검사, 이차 종양의 발현 여부 검사, 치료 후 부작용에 대한 검사 및 추가적인 치료나 기능적, 정신적인 문제로 인하여 의료진의 도움이 필요한지 여부에 대한 판단을 위하여 시행됩니다.

추적관찰시에는 영상검사, 내시경검사, 임상적 검사, 물리치료, 통증관리, 지지간호 등이 시행됩니다.

영상검사에는 자기공명영상촬영(MRI) 및 컴퓨터 단층촬영(CT), 초음파 검사, 일반 흉부방사선 검사, 양전자방출단층촬영술(PET) 등이 사용됩니다.

재발의 90% 이상이 통상 치료 후 2년 내에 발생한다고 알려져 있어 치료 후 2년간의 주기적인 추적 관찰은 매우 중요합니다. 추적 관찰 시에는 발음, 의사소통, 식사 및 영양, 목 및 어깨 부위와 관련된 문제, 청력, 저작 등에 대한 문제 목록을 만들어 검사하도록 권유하고 있습니다.

발음은 치료 후 지속적인 언어치료를 시행하고 목 및 어깨 부위의 문제는 적극적인 물리치료를 시행 받으시는 것이 좋습니다.

작성 및 감수 : 대한이비인후과학회

 
 

생활

1. 설암 환자의 일상생활

환자와 가족이 암이라는 진단을 받았을 때 대처하는 결과에 따라서 투병의 예후에 영향을 미친다고 합니다. 계속적으로 부정하며 현실을 기피하기보다는 직시하고 이에 대한 정확한 정보를 수집하는 것이 필요하며 이러한 정보를 통하여 자기 관리법을 습득하고 다른 사람의 결정에 의존하기보다는 의사 결정에 참여하여 자기 가치감을 잃지 않고 대인관계를 기피하기보다는 이용할 수 있는 자원을 충분히 활용하는 것이 보다 효과적이라고 알려져 있으며 이러한 대처 행동은 투병생활에 큰 도움을 줄 수 있다고 합니다.

설암 수술 후 적절한 운동은 신체의 면역력을 높이는데 도움이 됩니다. 직장에서 다시 일하는 시기는 치료방법에 따라 다르지만 수술과 방사선치료를 병행했다면 약 3개월의 치료 후에 최소 1~2달 정도는 지나야 가능합니다. 그러나 수술만 한 경우는 수술 후 1~2달 정도면 사회생활이 가능합니다. 수술부위에 따라 외형이나 언어장애가 심한 경우는 가슴 아프지만 사회생활을 포기해야 하는 경우도 있습니다. 설암은 감염되는 것이 아니기 때문에 일상적인 부부생활로 배우자에게 병을 옮기는 것은 아닙니다. 오히려 평소와 다름없는 부부생활은 환자의 정신적인 안정감에 도움이 됩니다.

2. 설암 환자의 식생활

1) 설암 환자의 영양공급

구강암 환자의 약 20%에서 심한 영양결핍을 겪는다는 보고도 있고 영양결핍의 정도가 수술 후 패혈증의 발현 정도와 밀접한 관계가 있어 생존율에도 영향을 미친다는 보고도 있습니다. 그러므로 환자의 영양상태에 대한 평가 및 개선은 술후 합병증의 예방 및 생존율 향상에 필수적입니다.

이를 위하여 환자의 최근 식이섭취 상태를 평가합니다. 음식섭취 거부 여부, 하루 음식 섭취 빈도, 과도한 섭취 여부, 환자의 비정상적인 체중, 최근의 체중감소 및 체중 감소 추이 등에 대한 평가를 하게 됩니다. 정상체중의 12-20% 이상 체중이 감소한 경우에는 술후 폐혈증이 나타날 확률이 높은 위험군으로 분류되게 됩니다.
영양공급 방법으로는 구강으로 직접 영양을 공급하는 것이 가장 좋은 방법입니다. 그러나 구강암 환자들은 저작이나 연하에 어려움을 겪는 경우가 종종 있어 다른 경로를 통하여 음식을 장으로 공급하는 것이 차선책으로 단기간인 경우에는 비위관을 이용한 방법이 사용되고 경피적위내시경조루술(percutaneous endoscopic gastrostomy ) 등이 장기간 구강으로 음식물 섭취가 어려운 환자에서 사용되게 됩니다.

위장관 계통에 문제가 있거나 흡수장애가 있는 환자에서는 비경구적 영양법이 사용됩니다. 비경구적 영양법에는 중심정맥을 이용하는 비경구적영양법과 말초정맥을 이용하는 비경구적영양법으로 나누어 집니다. 중심정맥을 이용한 비경구적영양법은 장기간 고농도의 영양액을 주입할 수 있다는 장점이 있으나 패혈증, 기흉, 출혈 등을 유발할 가능성이 있다는 단점이 있습니다.

공급 형태 혹은 환자의 상태에 따라서 많은 요소들을 고려하여 환자 개개인에 대한 적절한 영양 공급 방법 및 형태를 결정하게 됩니다.

2) 설암환자의 식생활

설암 환자의 영양 상태는 치료의 예후, 회복과 관련하여 매우 중요한 요소입니다. 설암 환자들은 대부분 식욕부진이 있습니다. 암으로 진단받고 심리적으로 불안하고 무기력하여지는 경우, 또는 수술, 방사선 치료, 항암 화학요법 등과 관련된 부작용, 또는 암 그 자체가 원인이 되어 발생할 수 있습니다.암환자의 영양 상태는 암을 극복하는 저항력과 연관성이 있기 때문에 음식물 섭취능력에 따라 다양한 방법으로 영양섭취를 하는 것이 필요합니다.

(1) 치료가 진행 중이지 않은 환자

대부분의 설암 환자들은 정상적인 형태의 음식을 섭취하는 것이 어려운 경우가 많습니다. 이러한 경우에는 유동식의 형태로 섭취하는 경우가 많은데 유동식의 경우 요구량만큼의 영양을 공급하는데 충분한 양을 섭취하는 것이 어려워 영양부족인 상태가 많습니다. 이러한 경우에 소위 콧줄이라고 알고 계시는 튜브(Levin tube)를 사용하여 위장관으로 직접 음식을 공급하는 경우도 있고 위에 직접 튜브를 연결(위루조형술-gastrostomy)하는 방법을 사용하기도 합니다.

(2) 수술 후 치유과정 동안의 영양관리

크기가 작은 병소를 조기에 발견 수술을 한 경우는 수술부위의 치유과정에 방해가 되지 않는다면 대개 3일 이내에 구강으로 음식을 섭취할 수 있습니다. 그러나 병소가 복잡하고 입안에 이식수술을 시행한 경우는 코로 가는 튜브를 꽂아 식도를 통해 위까지 연결하여 입을 통하지 않고 유동식의 미음 종류를 섭취하게 합니다. 이러한 방법을 경관영양법이라고 합니다. 경관영양법은 입안 상처가 벌어지지 않고 아물 수 있도록 하고 음식물 섭취시 폐로 흡인되는 것을 예방하기 위함입니다. 설암 수술 후 대부분 경관영양법을 이용하여 영양섭취를 하며, 수술 후 7~10일 정도 하게 되는데 입안 상처가 벌어져 목으로 누공이 형성 되거나 가능성이 있다면 더 오래 유지할 수 있습니다.
경관영양법은 일종의 강제적인 영양법으로 투여 속도의 조절이 중요합니다. 부작용으로는 설사나 복부팽만감 등이 있습니다. 설사가 심하면 주입속도를 조절하거나 경관미음을 희석하여 투여하거나 또는 조제미음으로 바꾸어 투여할 수 있습니다. 그러나 코에 튜브를 장기간 위치시키게 되면 코의 점막에 자극을 주고 목의 통증도 심하므로 30일 이상 유지해야 한다면 위장관을 통하여 직접 음식물을 공급하는 위루조형술을 시행하게 됩니다. 만약 경관영양법을 사용할 수 없는 경우라면 마지막으로 정맥 주사 방법을 사용할 수가 있습니다. 고농도의 충분한 영양을 공급하기 위해서는 중심정맥에 관을 삽입하고 고칼로리의 수액을 투여하게 됩니다.

(3) 방사선 치료 및 항암 화학요법을 받는 동안의 영양관리

설암으로 인하여 방사선 치료를 시행중인 환자는 치료 시작 후 약 2주가 지나게 되면 구내염, 연하시 통증, 구강건조증, 이상 미각증 등의 합병증을 가질 수 있습니다. 이에 따라 음식물 섭취가 곤란하여 체중 감소 및 식사량의 점진적인 감소가 나타나게 됩니다. 심한 구내염이 생기면 자극적이거나 짜고 매운 음식은 피하는 것이 좋습니다. 그리고 손상된 점막에 자극을 줄 수 있는 단단하거나 거친 음식은 피하고 부드러운 음식을 드시는데 밀크쉐이크나 아이스크림 등이 이러한 증상 완화에 도움이 될 수 있습니다.

또한 방사선 치료를 하면 침의 양이 감소되어 입안이 마르는 구강건조증이 발생합니다. 이러한 경우 음식을 삼키기가 어렵기 때문에 가능한 한 유동식으로 수분이 많게 조리하여 드시고 참기름 등을 섭취하면 건조한 입안을 윤활하게 하는데 도움이 됩니다. 음식의 온도도 아주 뜨겁거나 찬 음식은 피하고 입안 점막에 잘 달라붙는 음식도 가능한 한 피하는 것이 좋겠습니다. 점막염이 심해지면 입으로 식사를 하는 것이 어려울 수 있습니다. 이럴 때는 경관영양법을 이용하여 영양 상태를 유지하여야 합니다.

항암 화학요법 역시 구내염과 점막염을 유발하게 되는데 심한 합병증 때문에 영양문제가 발생하는 경우에 튜브를 통한 영양공급을 고려하게 됩니다.

(4) 치료종료 후 영양관리

수술이나 방사선 치료 등 일차치료가 끝나면 환자분들은 보신을 잘하기 위하여 먹지 않아야 되거나 몸에 좋은 음식에 대하여 관심을 가지게 됩니다. 이런 물음에 대한 특별한 영양식은 없으며 항산화제가 많이 포함된 과일과 야채를 많이 드시고 기름기가 많은 음식은 피하는 것이 좋습니다. 최근 암환자를 위한 식이요법 등의 대체의학에 관심을 가지고 연구가 되고 있습니다. 신체의 면역을 키워주는 식이요법은 암환자들에게 도움이 되리라고 생각합니다.

그러나 분명한 것은 이러한 대체의학이 암 치료의 일차적인 치료법이 될 수는 없다는 것을 명심하셔야 합니다. 간혹 이러한 대체의학으로 수술 등의 치료를 하지 않고도 설암이 완치될 수 있다고 맹신하여 치료시기를 놓치는 안타까운 경우도 있기 때문입니다.

(5) 암치료 중의 일반적인 식생활

암 자체 뿐만 아니라 암을 치료하기 위한 방법들은 환자의 영양상태에 영향을 미칩니다. 영양상태는 질병의 이환률, 사망률, 치료효과, 그리고 궁극적으로는 삶의 질에도 영향을 미치게 되므로 좋은 영양상태를 유지하는 것이 암환자에게 있어서 매우 중요합니다.

암을 치료하는 동안에 잘 먹음으로써

  1. 환자는 암 질환과 치료에 대처할 수 있는 최상의 기회를 얻을 수 있습니다.
  2. 치료에 의한 부작용을 더 잘 극복할 수 있게 해 줍니다.
  3. 감염의 위험을 감소시켜 줍니다.
  4. 항암치료로 손상된 세포를 빨리 재생시킬 수 있습니다.

암을 치료하는 특별한 식품이나 영양소는 없으며 균형잡힌 식사로 좋은 영양상태를 유지하는 것이 가장 중요합니다. 그러기 위해서는 충분한 열량과 단백질, 비타민 및 무기질을 공급할 수 있는 식사를 섭취해야 하며, 이는 여러 가지 음식을 골고루 먹음으로써 가능합니다.

3. 설암의 기구관리

1) 구강 관리

설암 환자들의 주된 치료방법은 수술과 방사선치료입니다. 진행된 암에서는 수술과 수술 후 방사선 치료를 병용하여 받는 경우가 대부분입니다. 방사선 치료 후에는 침의 분비가 많이 감소하게 되고 입안이 산성화 되면서 정상 세균주의 구성이 변하여 충치를 잘 유발하는 균이 많아지게 됩니다.

이에 따라 치아 인접 면이나 치경부 등 치료하기 어려운 부위에 충치가 잘 생기게 됩니다. 이것을 예방하기 위하여 치아에 불소를 도포하는 방법이 있습니다. 개개인의 입안에 잘 맞는 장치를 만들어 불소 겔을 넣고 위아래 치아에 위치시키고 자기 직전 약 10분간 입안에 위치시킨 후 약 30분 지난 후 물로 입안을 헹궈 내시면 됩니다.

이러한 불소도포는 일시적으로 하는 것이 아니고 방사선치료 후에도 지속적으로 평생 동안 하는 것이 건강한 치아를 유지하는데 도움이 됩니다. 또한 설암 수술로 인하여 식사 후 입안에 음식물이 남아있거나 혀 안쪽으로는 칫솔이 잘 들어가지 않아 잇몸이 상할 수 있습니다. 따라서 칫솔은 가능한 한 작은 것을 사용하시고 워터픽 같은 기구로 입안을 세정하시는 것이 좋습니다.

구강관리

작성 및 감수 : 대한이비인후과학회