개요

1. 부갑상선암의 발생 부위

1) 부갑상선의 위치와 구조

부갑상선은 목에 위치하는 갑상선의 뒤쪽 위, 아래 네 모서리에 있는 길이 약 5mm 전후의 황색을 띄는 타원형의 기관입니다. 사람마다 부갑상선의 수는 다를 수 있으나 대부분 4개의 부갑상선을 가집니다.

개별 샘들의 무게는 일정하지 않지만, 총 4개의 평균 무게는 남자는 120mg, 여자는 142mg입니다. 한 개의 무게가 60mg을 넘을 때에 비정상적이라고 할 수 있습니다.

2) 부갑상선의 기능

부갑상선에서는 부갑상선 호르몬(Parathyroid Hormone; PTH)을 분비하여 혈청 칼슘과 인의 대사를 조절하는데 중요한 역할을 합니다.

부갑상선 호르몬(Parathyroid Hormone; PTH)은 칼슘의 조절을 담당하는데, 직접적으로 뼈에 작용하여 뼈에서 칼슘의 소실을 촉진하여 혈청 칼슘치를 상승시킵니다. 또한 신장에서 칼슘 흡수를 촉진하고 인의 재흡수를 억제하여 혈청 칼슘 수치를 상승시키고 인 수치를 저하시킵니다. 소장에서는 칼슘의 흡수를 자극합니다. 이렇게 혈청 칼슘이 증가하면 음성 되먹이기 기전에 의해 부갑상선호르몬의 분비가 억제되고 따라서 정상인의 혈청 칼슘의 농도는 정상적으로 유지되게 됩니다.

2. 부갑상선암의 정의 및 종류

1) 부갑상선암의 정의

부갑상선암은 부갑상선에서 생기는 악성 종양을 의미하며 이 종양은 대부분 부갑상선 호르몬의 과다 분비를 유도하여 이에 따른 증상을 초래하게 됩니다.

부갑상선암은 주로 20대에서 50대 사이의 연령에서 호발하고 남녀 성비는 차이가 없습니다.일부 50~70%의 부갑상선암은 종괴가 만져지지 않거나 혈청 칼슘의 증가도 심하지 않아 수술 전 진단이 매우 어렵습니다.

2) 부갑상선암의 종류

부갑상선암은 기능성 부갑상선암과 비기능성 부갑상선암으로 분류할 수 있습니다. 기능성 부갑상선암은 부갑상선에서 생성되는 부갑상선호르몬(Parathyroid Hormone; PTH)에 의해 고칼슘혈증이 초래되는 원발성 부갑상선 기능항진증( 부갑상선 호르몬의 과다 분비에 의하여 야기되는 만성 질환으로 초기에는 특별한 증상이 보이지 않아 대부분의 환자에게 상당히 진행된 상태에서 발견되는 드문 질환으로 알려져 있습니다.)을 동반하는 경우이며, 비기능성 부갑상선암은 암 때문에 호르몬 생성이 되지 않아 호르몬이 기능을 하지 않는 경우를 말합니다. 부갑상선암의 대부분은 기능성 부갑상선암이며, 비기능성 부갑상선암은 모든 부갑상선암의 약 2% 정도만을 차지하는 드문 질환입니다.
부갑상선암의 경우 경부 종양이 촉지되는 경우가 45-50%이나 선종의 경우에는 10%미만으로 드물어 고칼슘혈증이 있고 촉지되는 종물(경부에 만져지는 덩어리)이 있으면 일단 부갑상선암을 의심하여야 합니다. 증상은 주로 고칼슘혈증과 그 합병증에 기인하는 것이므로 부갑상선암과 선종 간에 별 차이가 없으나, 기능성 부갑상선암은 선종보다 혈청 칼슘치가 현저하게 높으므로 이러한 증상이나 합병증이 더 많이 나타납니다.

3. 부갑상선암의 관련 통계

부갑상선암은 1904년 Quevain에 의해 처음 보고되었습니다. 원발성 부갑상선기능항진증의 대부분의 원인은 부갑상선 선종(parathyroid adenoma)이며 암은 원발성 부갑상선기능항진증의 약 1-5%를 차지하는 것으로 알려져 있는데, 원발성 부갑상선기능항진증의 연간 발생률이 현재 약 10만 명당 28명 정도로 알려진 것을 감안하면 부갑상선암은 매우 드문 질환임을 짐작해 볼 수 있습니다.

이전에는 부갑상선기능항진증의 전형적인 증상이 있는 경우에 진단된 경우가 많았기 때문에 원발성 부갑상선기능항진증의 빈도가 10만 명당 8명 수준이었으나, 1970년대 초반 자동 분석기가 도입되어 혈청 칼슘의 측정이 빠르고 간편해진 이후에는 증상이 심하지 않아도 발견되는 경우가 증가하여 원발성 부갑상선기능항진증의 빈도가 10만 명당 28명 수준으로 증가하였습니다. 원발성 부갑상선기능항진증의 발생 빈도 (2004년 보고)는 50세 이상에게서 1000명당 4-6명이며 남녀 비는 약 1:2에서 1:4로 알려져 있고 특히 65세 이상의 폐경기 이후의 여성에게서 발생 빈도가 높아지는 것으로 알려져 있습니다.

원발성 부갑상선기능항진증 중 0.5-4%가 부갑상선암에 의한 것으로 보고되고 있습니다. 호발 연령은 40-60세이고, 평균 연령은 44.3-46.6세로 보고되었습니다.

유럽과 미국에서는 빈도가 원발성 부갑상선기능항진증 환자의 1% 이하로 보고되며, 일본에서는 더 흔하여 5% 정도를 차지한다고 알려져 있어 인종 간에 차이가 존재하는 것으로 보입니다. 최근 이탈리아의 연구에서도 5.2%로 비교적 높은 빈도를 보고하였습니다.

가장 최근(2007년) 보고된 미국에서의 부갑상선암의 빈도에 대한 연구를 보면 1988년부터 2003년 사이 224명의 환자가 발생하였고, 16년 동안 부갑상선암의 발생 빈도는 60%가 증가하였다고 보고하고 있습니다(1988-1991년 1천만 명당 3.58명에서 2000-2003년에는 1천만 명당 5.73명으로 증가). 연령 중앙값(median age)은 56세였으며, 남녀의 빈도 차이는 없었습니다. 5년, 10년 생존율은 각각 87.6%, 67.8%였습니다.

부갑상선 선종이 여자에게 3:1 정도로 많은데 비해서 부갑상선암은 남성과 여성에게서 비슷한 빈도를 보이고, 양성 부갑상선 질환보다 10세 정도 더 젊은 연령층에 많이 발생하여 발병하는 평균 연령은 44-48세로 알려져 있습니다.

현재까지 알려져 있는 보고 중 가장 많은 수를 대상으로 한 연구는 1985년에서 1995년 사이 미국에서 시행된 연구이며, 10년간 286명의 환자가 발생하였고, 빈도에 남녀 차이는 없었으며, 평균 연령은 남, 여 각각 54.5, 55.1세였습니다. 이 연구에서 평균 종양 크기는 3.3cm이었고, 15.2%에게서 진단 당시 림프절 전이가 동반되었으며, 환자들의 5년, 10년 생존율은 각각 85.5, 49.1%로 보고되었습니다. 종양의 크기나 림프절 전이 여부는 예후와는 연관이 없었습니다.

2011년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2009년에 우리나라에서는 연 192,561건의 암이 발생되었는데, 그 중 부갑상선암은 남녀를 합쳐서 연 6건이 발생하였습니다. 남녀의 성비는 1:1로 같습니다. 발생건수는 남자가 연 3건, 여자가 연 3건이었습니다.
남녀를 합쳐서 본 연령대별로는 60대가 50.0%로 가장 많았습니다.
(보건복지부 중앙암등록본부 2011년 12월 29일 발표 자료)

예방

1. 부갑상선암의 위험 요인

부갑상선암의 원인은 아직까지 확실히 밝혀지지 않았는데 현재까지 알려진 위험 요인들은 다음과 같습니다.

1) 가족형 부갑상선기능항진증

상염색체 우성(autosomal dominant) 가족형 부갑상선기능항진증에 동반되어 부갑상선암이 발병하는 경우가 전체 부갑상선암의 약 2%를 차지한다고 보고되어 이 질환이 부갑상선암의 위험요인으로 제시되고 있습니다. 이러한 가족형 부갑상선기능항진증은 1형 혹은 2A형의 다발성 내분비 선종(MEN type 1이나 2A; 유전적으로 여러 내분비 기관을 침범하여 증식증(hyperplasia)이나 선종(adenoma)을 유발하는 유전성 질환입니다. 1형은 부갑상선, 췌장, 뇌하수체, 부신이나 갑상선을 침범하며, 2A형은 부갑상선, 부신, 갑상선을 침범합니다)에 의한 부갑상선기능항진증과는 유전학적 특징이 달라서 독립된 범주인 것으로 보며, 가족형 부갑상선기능항진증과 다발성 내분비 선종 둘 다 부갑상선암과 연관되어 있다고 생각됩니다. 이외에 유전성 부갑상선기능항진증-턱종양증후군(hereditary hyperparathyroidism-jaw tumor syndrome) 환자들의 약 10-15%에게서 부갑상선암이 발생한다는 보고도 있으며 이들 환자에게서 발생한 선종의 경우 일반 부갑상선 선종과는 유전자 발현 양상이 다르며, 산발성(sporadic) 부갑상선암과 유전자 발현 양상을 공유하고 있어서 이런 환자들에게서는 선종이 암으로 진행할 가능성이 있는 것으로 알려지고 있습니다.

2) 양성 부갑상선 질환

부갑상선 선종이나 증식성 부갑상선(parathyroid hyperplasia) 등 양성 질환에서 부갑상선암이 발생하였다는 보고들이 있으며 만성소화장애증(Celiac disease)에 이차적으로 생긴 부갑상선 기능항진증에서 부갑상선암이 생긴 경우가 최근 보고되어 양성 부갑상선 질환이 부갑상선암의 발생과 연관 있다는 주장들이 있었습니다. 하지만 또 다른 연구에서는 70 예의 분석을 통해 기존의 양성 질환이 부갑상선암의 발생과 연관성이 없다고 하여 아직 논란이 되고 있습니다.

3) 두경부의 방사선 치료나 피폭

두경부의 방사선 치료나 피폭이 중요한 역할을 할 것이라는 임상적인 관찰들이 예전부터 있었습니다. 두경부의 방사선 피폭은 잘 알려진 두경부암의 위험 인자이며, 30-60 Gy의 방사선에 피폭된 후 5-35년 만에 부갑상선암이 발생한 예가 5건 보고되면서 위험 요인으로 생각되고 있습니다.

4) 말기 신질환

투석 중인 말기 신질환 환자들에게서 부갑상선암이 많이 생긴다는 보고들이 있었습니다. 이들 중 약 50%에게서만 고칼슘 혈증의 증상이 있었으며 평균 칼슘치는 10.8mg/dL로 보통 발견되는 부갑상선암에서의 수치보다 낮았습니다.

하지만 모든 환자들에게서 부갑상선 호르몬(Parathyroid Hormone; PTH)수치는 정상 상한치의 2배 이상이었는데, 이는 투석 환자의 경우 부갑상선 호르몬(Parathyroid Hormone; PTH) 가 상승되기 때문에 진단에 도움이 되지는 못합니다.

대부분의 투석 환자들은 저칼슘 혈증이 동반되기 때문에 이들 환자에게서 고칼슘 혈증이 있는 경우에는 그 정도가 심하지 않더라도 부갑상선 기능항진증이나 부갑상선의 질환을 의심해보아야 하겠습니다. 일반적인 부갑상선암에 비해 예후는 더 좋은 것으로 알려져 있습니다.

5) 분자생물학적 병인(Molecular biologic pathogenesis)

2000년 대에 들어와서 부갑상선암의 발생 기전에 대한 여러 분자생물학적인 연구가 진행되었고, 그 결과 선종과 비교했을 때 부갑상선암에서 종양 유전자(oncogene)와 종양 억제 유전자(tumor suppressor gene)의 이상이 있으며 이들의 산물인 단백의 발현이 다른 것이 발견되었습니다.

(1) 망막모세포종(retinoblastoma, RB)유전자, BRCA2

이형 접합의 소실(loss of heterozygosity, LOH), 대립 유전자의 소실(allelic loss)은 염색체의 결손이 발생할 때 나타나는데 이러한 이상은 암의 발생에 있어 중요한 단계로 생각되며, 여러 연구에서 13번 염색체의 장완의 LOH가 부갑상선암에서 나타남을 보고한 바 있습니다.
이 13번 염색체의 장완에는 2개의 종양 억제 유전자가 존재하는데 망막모세포종(retinoblastoma, RB) 유전자와 유방암 감수성 유전자인 BRCA2가 그들입니다. 이들 유전자의 산물인 단백의 발현이 부갑상선암에서는 88-100%에서 감소되지만 선종에서는 단지 5%에서만 감소된다는 사실이 보고되어 감별에 도움이 될 수 있겠습니다.

80-100%의 부갑상선암에서 HRPT2, PTEN, RB, HRAS 유전자의 LOH가 존재하는 데에 반해 양성 질환에서는 단지 8-13%에서만 대립 유전자의 소실을 보였음을 최근의 연구에서 발견하였습니다.

(2) Cyclin D1 or PRAD1 (PaRathyroid Adenoma 1)

11번 염색체에 위치하는 종양 유전자로 11번 염색체 단백은 세포 주기를 조절합니다. 부갑상선 선종에서 그 발현이 증가하는 것이 알려졌으며, 부갑상선암에서는 11번 염색체 단백의 발현 증가가 91%에서 나타난다고 알려져 있습니다.
Cyclin D1은망막모세포종(retinoblastoma, RB)유전자를 비활성화시켜 종양 생성을 쉽게 하는 역할을 하는 것으로 생각되고 있습니다. 그러므로 Cyclin D1 단백의 발현 증가는 부갑상선암을 강하게 시사한다고 하겠습니다.

(3) P53 대립 유전자의 소실

p53 대립 유전자의 소실도 일부 연관되어 있다는 사실이 보고되고 있습니다.

(4) 기타

P27kip1, HRPT2 유전자의 이상 등이 보고되고 있습니다. 부갑상선암의 66-100%에서 HRPT2 유전자의 돌연변이가 관찰되고 그 유전자의 산물인 파라파이브로민(parafibromin) 발현의 감소가 발견됩니다.

2. 부갑상선암의 예방법

1) 1차 예방

아직까지 부갑상선암을 예방할 수 있는 뚜렷한 방법에 대해 알려져 있지 않습니다. 빠른 진단과 치료가 예후에 영향을 주는 만큼 의심되는 증상이 있거나 혈액 검사 상 설명되지 않는 고칼슘 혈증이 있을 때에는 반드시 원인을 발견하기 위한 검사를 해야할 것으로 생각됩니다.

2) 2차 예방

부갑상선암의 치료법은 뒤에 언급되겠지만 수술적 절제가 최선입니다. 그러므로 부갑상선암으로 수술 받은 뒤에는 혈청 칼슘 수치와 부갑상선 호르몬(Parathyroid Hormone; PTH)수치의 상승 여부를 정기적으로 관찰해야 합니다.

3. 부갑상선암의 조기 검진

아직까지 부갑상선암은 그 빈도도 낮고 잘 알려져 있지 않아 조기 검진에 대한 권고안이 마련되어 있지 않습니다. 혈청 칼슘 수치의 검사는 싸고 간편하게 시행할 수 있으므로, 현재 40대에 부갑상선암이 주로 발생하는 것으로 알려진 점을 고려하여 증상이 없더라도 혈청 칼슘 수치를 검사해서 고칼슘 혈증의 유무를 확인하는 것이 조기에 이상 소견을 발견하고 진단, 치료하는 데 도움이 될 수 있으리라고 생각됩니다. 다만 검사의 손실과 이득에 대한 연구결과는 아직까지 없는 상태입니다.

진단

1. 부갑상선암의 일반적 증상

1) 경부 종괴

부갑상선암은 양성 부갑상선 질환과는 다르게 경부 종괴의 촉지 빈도가 매우 높아서 양성 질환의 경우는 10% 이내에서만 촉지할 수 있으나, 암의 경우 30-76%에서 촉지됩니다. 몇몇 저자들에 의해 부갑상선암은 주로 하부에 위치하는 부갑상선에 잘 발생한다고 보고되고 있으나, 이에 대한 명확한 근거는 없습니다.

종괴의 되돌이 후두 신경 침습에 의한 성대 마비로 음성의 변화가 생길 수 있으며, 이러한 증상이 있는 경우에 악성 종양의 가능성이 높습니다.

2) 고칼슘 혈증의 증상

부갑상선암은 드문 종양이지만 대부분 기능성이어서 고칼슘 혈증과 저인산 혈증으로 인한 증상이 나타나고 이로 인해 진단됩니다. 진단 당시 고칼슘 혈증에 의한 증상이 거의 대부분의 경우에 나타나며, 가장 흔한 증상은 다뇨와 다음으로 환자의 약 35%에게서 나타납니다.
이 외에 전신 쇠약, 근력 약화, 식욕 부진, 오심, 구토와 체중 감소, 복통, 췌장염 등의 증상이 고칼슘 혈증에 의해 나타날 수 있으며 빈혈도 양성 부갑상선 질환보다 더 잘 발생한다고 알려져 있습니다. 고칼슘 혈증이 있을 때 그 자체로 심장의 수축력과 불안정성을 증가시키는 것으로 되어 있는데 칼륨의 저하가 동반되면 부정맥의 위험성이 더욱 커지는 것으로 알려져 있으므로, 세심한 주의가 요구됩니다. 고칼？혈증은 급성뿐 아니라 만성 췌장염도 유발할 수 있으며, 이전에는 15% 정도에게서 췌장염이 보고되었습니다.

고칼슘 혈증이 췌장염을 일으키는 원인으로는, 첫째는 오래 지속되는 고칼슘 혈증이 췌관 내에 단백질 침전물을 형성시켜 췌액의 흐름을 방해하고 결국에는 이것이 췌장염을 유발시킨다는 것이고 둘째는 트립시노젠이 트립신으로 전환될 때 칼슘 이온이 촉매역할을 함으로써 트립신이 다량 형성되어 췌장염을 유발시킨다는 것입니다.

기능성 부갑상선암 환자의 증상은 주로 고칼슘 혈증에 의한 것으로 원발성 부갑상선 기능항진증의 증상과 유사하나, 양성 부갑상선 질환보다 혈청 칼슘치가 매우 높으므로 증상이 더 심하게 나타날 수 있습니다. 원발성 부갑상선 기능항진증으로 인하여 신장 결석이나 골다공증을 동반한 낭성섬유골염, 관절통 등이 생길 수가 있습니다.
10% 정도의 환자에게서는 고칼슘혈증성 위기(hypercalcemic crisis)로 발현하기도 합니다.

하지만 현재는 건강 검진의 증가로 초기에 진단되는 경우가 더 많아 증상이 심하지 않은 경우도 많다고 합니다.

3) 신장 및 골격계 증상

부갑상선암은 양성 부갑상선 질환과는 달리 신장 및 골격계 질환도 흔히 동반되는데, 약 70%에서 요로 결석이 약 55%에게서 신기능의 이상이 나타난다고 보고되었습니다. 골격계 질환은 골다공증, 병적 골절 등의 형태로 나타나며 환자의 30-90%에게서 보입니다.

골격계 증상은 뼈나 관절의 통증으로부터 척추, 갈비뼈, 장골 골절에 이르기까지 다양한 형태로 나타납니다. 신장 및 골격계의 증상이 동시에 나타나는 경우도 흔한데, 이는 양성 부갑상선 질환에서는 매우 드문 현상입니다.

2. 부갑상선암의 진단 방법

진단은 위에 기술한 증상들과 함께 혈액 검사 소견, 영상 소견, 수술 소견, 조직 소견을 통해 이루어지며, 대부분 부갑상선 선종과 감별이 어렵습니다. 경험이 많은 외과의가 수술하는 경우에도, 약 86%가 환자들에서 수술 전이나 수술 중에도 정확한 진단을 못 내리는 경우가 많다고 합니다.

1) 혈액 검사 소견

혈액 검사 소견에서 혈청 칼슘치가 부갑상선 선종에 비해 상당히 높아 평균치는 15.5 mg/dL입니다( 부갑상선 선종의 경우 평균 12.0 mg/dL). 10%의 환자에게서는 13 mg/dL 이하의 칼슘 수치를 보이지만 약 62-75%의 환자에게서 14 mg/dL 이상의 소견을 보입니다. 고칼슘 혈증에 동반하여 혈청 인산치가 저하되어 저인산 혈증이 나타날 수 있으며, 혈청 PTH 수치가 혈청 부갑상선호르몬(Parathyroid Hormone; PTH) 수치가 매우 증가하여 정상 상한치의 5배 이상이 되는 경우가 많습니다.

때로는 혈청 ALP(알칼라인 포스파타제)치도 증가합니다. hCG(사람융모성 성선자극 호르몬)의 α-와 β-아단위 수치가 부갑상선암에서는 상승하나 양성 종양에서는 상승하지 않는 것으로 감별 진단을 하기도 합니다.

2) 영상 소견

촉지되는 종괴로 발현한 갑상선 기능항진증 환자에게서 수술 전 위치 확인을 위한 검사는 반드시 필요하지는 않지만 촉지되지 않는 경우에는 비침습적인 국소화 검사가(localization study) 암의 진단을 돕고 림프절 전이나 원격 전이의 진단에 도움을 줍니다. 경부 초음파나 테크네슘 세스타미비 스캔(technetium-99m sestamibi scan; ^99mTc-MIBI scan)전산화 단층 촬영(CT), 자기 공명 영상(MRI) 등이 도움이 됩니다.

(1) 경부 초음파

경부 초음파는 매우 유용한 비침습적인 검사 방법으로, 부갑상선암은 경부 초음파에서 저에코의 경계가 불명확한 연부 조직 종괴로 나타나며 주위 조직으로의 침범 소견을 보이기도 합니다. 초음파검사를 통해 림프절 전이 유무를 확인하게 됩니다.

(2) 테크네슘 세스타미비 스캔(^99mTc-MIBI scan)

부갑상선질환이 의심될 때에 과거에는 ²⁰¹TI/^99mTc 감영 스캔이 가장 많이 이용되는 비침습적 방법 중 하나였으나, 근래에는 ^99mTc-MIBI를 이용한 핵의학 영상이 더 널리 사용되고 있습니다.

^99mTc-MIBI 스캔은 부갑상선 조직의 미토콘드리아에 친화성이 높아서 부갑상선 종양의 위치를 확인하는데 유용합니다. 부갑상선암의 경우 병소를 확인하거나 수술 후 재발 및 전이를 찾아내는 데에 유용합니다.

(3) 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI)

혈액 검사 소견으로 암이 의심되나 경부 초음파에 뚜렷한 병소가 없을 때 종격동이나 폐, 간 등의 전이된 병소를 찾는 데에 유용하게 쓰입니다. 자기공명영상(MRI)는 간이나 뼈 같은 전이된 병소의 특징을 더 잘 볼 수 있습니다.

(4) 양전자방출단층촬영(PET)

양전자방출단층촬영(PET)는 부갑상선암의 재발이나 전이를 찾아내는데 매우 유용합니다.

(5) 미세침 흡인 검사

수술 전 부갑상선암이 강하게 의심되는 경우이더라도 미세침 흡인 검사는 암 세포가 바늘의 경로를 따라 퍼질 가능성이 있기 때문에 피해야 합니다.

3) 수술 소견

수술 소견에서 선종은 표면이 매끈하고 부드러우며 붉은 갈색을 띠며 주위 조직과 쉽게 분리되는데 비해 부갑상선암은 딱딱하고 치밀한 섬유 조직에 의해 둘러싸여 있으며 흰색-회색을 띱니다. 또한 갑상선, 식도 및 되돌이 후두 신경 등 주위 조직과의 유착이 심하고 비교적 진행된 경우에는 주위 림프절로 전이가 나타나기도 합니다. 암의 약 50%에서 주위 조직 침범이나 유착이 동반되어 있다고 보고되며, 평균 종양 크기는 3.3cm로 선종의 평균 크기인 1.5cm보다 상당히 크다고 알려져 있습니다. 진단 당시 림프절 전이는 약 15%에서 발견됩니다.

4) 조직 소견

현미경적으로 부갑상선암의 진단은 매우 어려워서 주위 조직으로의 침범이나 림프절 전이 외에는 진단에 확정적인 조직 소견은 없습니다.

• 선종이나 비후성 부갑상선 조직 등 양성 질환과의 감별 소견으로는
• 섬유주(trabecular) 형태
• 세포 분열상(mitosis)
• 두껍고 세포가 없는 섬유대(thick fibrous bands)
• 핵의 책상 배열(palisading)
• 피막 및 혈관으로의 침습(capsular and vascular invasion) 등을 들 수 있습니다.

일부 저자들은 이들 중 세포 분열상이 가장 중요한 소견이라고 주장하기도 하나 이는 양성 질환에서도 흔히 볼 수 있어서 확진보다는 부갑상선암을 암시하는 소견으로 볼 수 있으며, 오히려 종양 세포의 혈관 및 피막으로의 침습 그리고 원격 전이가 부갑상선암을 확진할 수 있는 주요 소견으로 생각되고 있습니다. 또 다른 저자들은 암과 선종을 감별할 수 있는 유일한 소견은 수술 후 재발의 유무에 있다고 주장하기도 합니다.

5) 면역 화학 염색

병의 발생에 중요한 역할을 하는 것으로 보이는 유전자인 p53과 RB에 대한 단백의 면역 화학 염색을 통해 암과 양성 종양을 구분하려는 시도가 있습니다. 하지만 소수의 예에서만 연구가 시행되어 아직 진단에 쓰이기에는 무리가 있으며, 선종과 완전히 구분되지는 않는다는 단점이 있습니다.

6) DNA 배수성(ploidy) pattern

유세포 분석(flow cytometry)으로 핵(nuclear) DNA 양을 측정하여 양성 종양과 악성 종양을 구분하려는 시도들이 있습니다. 핵 DNA 양이 많고 이수배수체(aneuploidy) 양상을 보이는 경우에는 악성의 가능성이 높으며 예후가 좋지 않은 것으로 알려져 있습니다. 일부 저자들에게서 네배수체증(tetraploidy)이 부갑상선암에서 높은 빈도로 나타난다는 보고도 있습니다.

3. 부갑상선암의 진행 단계

부갑상선암은 일반적으로는 천천히 자라는 암으로 인식되고 있습니다. 하지만 그 임상 경과는 매우 다양합니다. 어떤 환자들의 경우는 병이 매우 빠르게 진행하여 고칼슘 혈증에 의한 합병증으로 사망에 이르기도 하지만 어떤 환자들의 경우는 수 년 동안 거의 진행하지 않고 주변 침범도 거의 없기도 합니다.
아직까지 명확히 알려진 위험 인자는 없습니다. 일반적으로 진단 당시 림프절 전이는 17-32%의 환자들에게서 발견됩니다. 림프절 전이 유무나 종양의 크기 모두 생존율과는 관련이 없습니다.
아직까지 보편적으로 쓰이는 부갑상선암의 병기 시스템(staging system)은 없습니다. 이는 부갑상선암이 매우 드문 질환이고, 종양의 크기와 림프절 전이 유무가 일반적으로 생존율과 상관이 없으며, 부갑상선암을 진단하는 것이 수술 전이나 수술 중에도 쉽지 않기 때문입니다.

치료하지 않는 경우 환자들은 대부분 처음 진단 후 14개월 이내에 사망한다고 알려져 있으며, 단순 부갑상선 절제술을 한 경우 광범위 절제술을 한 환자에 비해 생존 기간이 유의하게 짧고 대부분 국소 재발되었다는 보고가 있습니다.

치료

1. 부갑상선암의 치료 방법

치료는 우선 부갑상선 기능항진 상태를 개선하기 위한 보존적 치료, 약물 치료 등이 있겠으며, 근본적인 치료를 위해서는 근치적 절제술을 시행해야 합니다.

1) 부갑상선 기능항진증의 치료

수액 및 이뇨제, 인 등으로 보존적인 치료를 시도하며, 추가로 미트라마이신(mithramycin), 칼시토닌(calcitonin), 에스트로겐(estrogen) 등의 약을 사용할 수 있습니다.

미트라마이신은 몇몇 환자에게는 효과가 좋지만 정맥 주사가 필요하고 반복 주사할수록 효과가 감소한다는 단점이 있습니다. 골수 억제, 간, 신장, 신경 독성 등이 용량에 비례하여 생기며, 독성 자체가 비교적 강하므로 사용에 주의가 필요합니다. 경구 인 제제는 심한 고칼슘 혈증에는 별 효과가 없다고 알려져 있습니다.
비스포스포네이트(bisphosphonate) 제제는 정맥 투여 시 효과가 좋지만 경구 투여 시 효과가 별로 없으며, 현재는 파미드로네이트(pamidronate)가 광범위하게 사용되고 있습니다.

에스트로겐이나 테스토스테론(testosterone) 투여는 일시적인 효과만 보고되었습니다.
갈륨(Gallium)도 사용되나 5일 간 정맥 주사해야 하는 불편함이 있고, 탈수로 혈청 크레아티닌(creatinine) 수치를 높여 신독성이 있는 약제와 병합 시에는 심각한 부작용을 유발할 수 있습니다. 갈륨도 만성 고칼슘 혈증에서의 효과는 알려져 있지 않은 상태입니다.

칼시토닌은 칼슘 수치를 감소시키나 효과가 길게 지속되지 않는다는 단점이 있으며, 심한 고칼슘 혈증에는 칼시토닌과 당류 코르티코이드(glucocorticoid), 비스포스포네이트의 병합 요법을 시도할 수 있습니다.

최근에는 칼슘수용체의 성질을 변화시켜 부갑상선호르몬의 배출을 줄여주는 약제가 개발되어 증상완화에 효과를 볼 수 있습니다.
WR-2721 [S-, 2 (3-aminopropylamino)ethylphosphorothoric acid] 는 부갑상선호르몬(PTH) 분비를 억제하고 뼈 흡수를 억제하는 약으로 최근 알려져 있습니다.
최근 long-acting somatostatin analogue인 옥트레오타이드(octreotide)가 부갑상선암으로부터 부갑상선호르몬(PTH)의 분비를 억제시킨다는 보고가 있어 치료가 시도되고 있습니다.
또한 최근 비스포스포네이트, 옥트레오타이드, 불소-유라실(5-fluorouracil) 등에 듣지 않는 전이성 부갑상선암 환자에게 부갑상선호르몬(PTH) 펩타이드를 이용한 면역요법(immunization)이 효과가 있었다는 보고가 있는데, 효과는 6개월 정도 지속되었으며 심각한 부작용도 없었다고 보고하고 있습니다.
하지만 수술 외에 완치를 기대할 수 있는 방법은 없습니다.

2) 수술

수술 방법은 종양의 범위에 따라 결정이 됩니다. 단순히 일측 부갑상선에만 국한되고 주변 침윤이 없는 경우에는 단순 절제만을 할 수 있지만 대개 근본적인 치료를 위해서는 원발 종양과 동측 갑상선, 주위 림프절, 침습된 모든 조직을 제거하는 근치적 절제술이 권장됩니다. 수술 전 또는 수술 중 악성 여부를 판단하는 것이 중요합니다. 수술 소견에서 주위 조직의 침습이 있거나 유착이 심하다면, 동결절편 검사 결과에 관계없이 주위 조직을 포함한 광범위한 제거가 필요합니다.

이는 조직학적으로도 암을 판명하기가 쉽지 않고 임상적으로 주위 조직과의 유착 소견이 악성 종양임을 확인하는 가장 좋은 방법으로 알려져 있기 때문입니다. 주위 조직의 광범위한 절제와 함께 동측 갑상선 절제술이 필요하며, 경부 림프절 전이가 있다면 경부 절제술도 함께 시행해야 합니다.

국소 재발을 막기 위해서는 수술 시 섬세한 조직 박리, 동측 갑상샘 엽절제가 필요하며, 피막 파열을 피해서 완전히 절제해야 합니다.

광범위 경부 림프절 절제는 광범위한 암 침윤이 있거나, 다발성 경부 림프절 종대가 있을 때, 재발하여 재수술을 할 때 필요한 것으로 보고되고 있으며, 예방적으로 광범위 경부 림프절 절제를 하는 것은 환자의 생존율 향상에는 크게 영향을 주지 않는 것으로 알려져 있습니다.

3) 방사선 치료, 항암제 치료

절제가 불가능하거나 전이성 종양의 경우에는 방사선 치료나 항암제 치료도 시도되고 있습니다.

불소-유라실(fluorouracil), 사이클로포스파마이드(cyclophosphamide), 다카바진(dacarbazine)의 조합으로 폐 전이 환자에게서 효과적인 결과를 얻은 보고와 2번의 수술 후 재발한 환자에 대해 5412cGy의 방사선 조사로 10년 관해를 얻은 보고가 있긴 하지만 아직까지 이들 치료의 정확한 효용성에 대해서는 잘 알려져 있지 않은 상태입니다.

4) 방사선 치료

많은 연구자들이 60Gy에 이르는 용량까지 사용하여 외부 방사선 조사를 시도하였지만 종괴의 감소 효과나 고칼슘 혈증의 호전은 관찰되지 않았다고 보고하고 있습니다. 수술 후 절제 변연(resection margin)에 암이 있는 경우의 보조적 치료(adjuvant therapy)에 대해서는 54Gy의 방사선 조사 후 10년 생존이 보고된 바 있으며, 광범위 절제술 후 방사선 치료를 시행한 뒤 2년 생존이 보고된 바 있어서 수술 후의 보조적 치료로서의 사용에 대한 가능성은 배제할 수는 없는 상태이며 이에 대해서는 아직 논란이 있습니다.

5) 항암 치료

항암제 사용은 광범위하게 재발이나 전이가 있어서 더 이상의 수술이 불가능한 경우에만 제한적으로 시도되어 왔는데, 빈크리스틴(vincristine)과 아드리아마이신(adriamycin)의 사용은 효과가 없었으며, 폐 전이가 있는 환자에게서 다카바진(dacarbazine), 불소-유라실(5-fluorouracil), 사이클로포스파마이드(cyclophosphamide)를 사용한 후 부갑상선호르몬(PTH) 수치가 감소하고 혈청 칼슘치가 13개월 간 정상화 되었다는 보고가 있었습니다.

합성 에스트로젠이 효과가 있었다는 보고도 있었습니다. 이 외에 비스포스포네이트와 활성 비타민 D 제제를 고칼슘 혈증의 치료에 사용한 후 이 약제가 세포 증식 억제 효과(cytostatic effect)를 보인다는 사실을 발견한 연구가 있습니다. 파미드로네이트를 사용한 후 종양이 자가 경색(autoinfarction)되었다는 보고도 있습니다.

2. 부갑상선암 치료의 부작용

수술 후 발생하는 합병증으로는 칼슘과 인이 골격에 침착되면서 증상을 동반한 저칼슘혈증과 반회 후두 신경의 손상 및 출혈, 재발이 있습니다. 원인이 제거됨에 따라 혈중 부갑상선호르몬(PTH) 값이 정상화되면서, 그 동안 혈중에 칼슘을 공급하던 뼈에서 갑자기 칼슘을 재흡수하기 시작하면서 혈중 칼슘치가 떨어지는 골 기아 증후군(hungry bone syndrome)이 나타날 수 있습니다. 따라서 수술 후 지속적인 칼슘치 측정을 통하여 적정 칼슘을 공급하여야 합니다.

1) 저칼슘혈증

저칼슘 혈증에 의한 증상으로는 근육 강축, 수족 강축, 안면 근육 수축 등이 잘 알려져 있으며 혈청 칼슘이 1.75mM (7.0 mg/dL) 이하로 심하게 감소하면 후두 경련과 전신 경련 등이 발생할 수 있습니다. 서서히 발생하는 저칼슘혈증은 경한 뇌성 증상을 나타내므로 치매나 우울증, 정신병 등과 감별을 요합니다.

저칼슘 혈증이 나타난 때에는 칼슘과 활성화 비타민 D 제제를 적절히 처방하여 칼슘 수치를 정상의 하한 정도로 유지하면 뼈가 치유되고 남아 있는 부갑상선이 회복되면서 칼슘 요구량이 줄어들고 칼슘치가 회복됩니다. 이를 예방하기 위해 수술 후에 칼슘, 인 수치의 추적 관찰이 필요하겠습니다.

2) 부갑상선암의 지속

많은 환자들에서 광범위 절제술 후에도 고칼슘 혈증이 지속되는 경우가 있는데, 이러한 경우는 대부분 폐나 종격동(종격), 주변 림프절, 그리고 뼈에 병소가 남아 있는 경우가 많아 추가 절제가 필요한 경우가 많습니다. 그러므로 수술 후 고칼슘 혈증이 지속되는 경우에는 추가 검사를 통하여 병소를 찾아내려는 노력을 해야겠습니다.

3. 부갑상선암의 재발 및 전이

외국의 관련 연구들에 의하면, 종양을 포함한 광범위 절제술 후 환자의 약 50-70%에서 재발되는 것으로 보고되며, 경부에 국소 재발하는 경우가 가장 많습니다. 경부 림프절(30-32%), 폐(10-40%), 간(10%), 뼈(7%) 등에 많이 침범되며, 원격 전이 중에서는 폐로의 원격 전이가 가장 흔한 것으로 보고되고 있습니다. 이외에 늑막(pleura), 심낭막(pericardium), 췌장 등에 재발한 보고가 있습니다.

재발 시에는 대개 고칼슘 혈증을 동반하므로 혈청 칼슘치를 가장 믿을 만한 재발의 지표로 현재 사용하고 있습니다. 대부분의 종양은 평균 33개월 이내에 재발하는 것으로 알려져 있어 이 시기 안에는 주의해야겠습니다. 재발한 경우 완치는 드물며, 주로 암의 침습보다는 고칼슘 혈증에 의한 대사 장애가 문제가 되어서 요독증(uremia), 부정맥(arrhythmias), 만성 소모(chronic wasting) 등의 합병증으로 사망에 이르게 됩니다. 2년 이내에 재발한 경우에는 증상이나 대사 장애가 더욱 심하여 예후가 안 좋고, 따라서 수술 후 정기적인 진찰과 혈청 칼슘치, 혈중 PTH를 측정하여 재발을 조기에 진단해야 하며, 재발한 경우에는 반복해서 종양을 제거하는 것이 바람직하겠습니다. 반복적인 종양 제거는 고칼슘 혈증에 의한 대사 장애를 호전시키는데 효과가 있으나 병을 완치시키지는 못합니다.

재발이 의심되는 환자들에게서는 재발 위치를 확인하는 것이 필요하고 비침습적인 검사로 위치를 확인하지 못하면 혈관 조영술(arteriography)이나 selective venous catheterization 등의 침습적인 방법도 고려해야 합니다. 전산화단층촬영(CT)은 종격동(종격)이나 폐 전이를 확인하는 가장 효과적인 방법이며, ^99mTc-MIBI 스캔도 유용한 방법입니다.

4. 부갑상선암의 치료 현황

부갑상선암의 경우 전이가 있어도 수술적 절제가 가능하고, 고칼슘 혈증이 조절되면 비교적 생존 기간이 깁니다. 수술 후 전이가 있는 환자 중 반복 절제로 15년 이상 산 경우도 보고된 바 있습니다.
사망은 주로 조절되지 않는 고칼슘 혈증에 의한 심장, 신장 합병증에 의하며, 5년 생존율은 50% 정도, 10년 생존율은 10% 이하로 1980년 대에 보고되었으나 최근에는 5년 생존율이 40-86%, 10년 생존율이 49% 정도로 향상되었습니다.

1) 부갑상선암의 예후

부갑상선암의 예후 인자로는 다음과 같은 것들이 알려져 있습니다.

• DNA 배수성(ploidy)
  이수배수체(aneuploidy) 종양은 두배수성(diploid) 종양에 비해 더 재발율이 높다고 알려져 있습니다. Sandelin 등은 종양의 조직 소견뿐만 아니라 DNA 양도 재발에 중요한 위험 인자라고 보고하였습니다.
• 조직학적 소견)
  조직학적으로 명확한 부갑상선암의 경우 명확하지 않은(equivocal) 부갑상선암보다 재발에 이르는 기간이 더 짧다고 알려져 있으며, 세포 분열의 빈도가 높을수록 재발이 많다고 보고됩니다.

• 연령과 성별)
  연령이 낮을수록, 여성일수록 예후가 좋다는 보고가 있지만 일본에서 연령과 성별은 생존율과 무병 생존율과는 연관이 없다는 최근의 보고도 있습니다.
• 처음 수술 범위)
  단순 부갑상선 절제술을 받은 경우 재발과 사망이 더 많다고 보고되고 있습니다
• 침습적 성장 패턴)
  진단 시 림프절 전이 유무, 원격 전이 유무가 예후와 관련이 있다는 보고들이 있으며, 림프절 전이나 원격 전이가 있는 경우에 더 예후가 안 좋은 것으로 알려져 있습니다.
• 기능성 여부)
  기능성 부갑상선암보다 비기능성 부갑상선암의 경우 더 빨리 사망에 이릅니다.
• Ki-67 index)
  최근 일본의 38명의 부갑상선암 환자를 대상으로 한 연구에서 종양 성장의 지표인 Ki-67 index가 5% 이하인 경우 생존율이 유의하게 높음을 발견한 보고가 있었습니다.

생활

1. 부갑상선암 환자의 일상생활

부갑상선암 환자들은 일상 생활에서 고칼슘혈증을 악화시킬 수 있는 요인들을 피해야 합니다. Thiazide(티아지드)계 이뇨제, 리튬 등의 칼슘치를 증가시킬 수 있는 약제의 복용에 주의해야 하며, 탈수, 고칼슘섭취 등을 피하도록 합니다. 장기적인 침상 안정이나 비활동(inactivity)에 의한 골 흡수 증가를 최소화하기 위해 육체 활동을 증가시키기를 권장합니다. 소변으로의 칼슘 배출을 용이하게 하기 위하여 하루 최소 6-8잔의 수분을 섭취하는 것이 좋습니다.

2. 부갑상선암 환자의 식생활

칼슘 섭취는 하루 1000mg 정도의 중등도가 좋습니다. 칼슘 섭취가 적으면 부갑상선호르몬(PTH)의 분비가 자극되어 대사성 골 질환이 악화될 수 있으며 반면 너무 칼슘을 많이 섭취하면 고칼슘 혈증이나 고칼슘 뇨증이 악화되고 신장 결석 등의 문제가 증가되기 때문입니다. 그러므로 적절한 양의 칼슘을 섭취해야 하겠습니다.

3. 암치료 중의 일반적인 식생활

암 자체 뿐만 아니라 암을 치료하기 위한 방법들은 환자의 영양상태에 영향을 미칩니다. 영양상태는 질병의 이환율, 사망률, 치료효과, 그리고 궁극적으로는 삶의 질에도 영향을 미치게 되므로 좋은 영양상태를 유지하는 것이 암환자에게 있어서 매우 중요합니다.

암을 치료하는 동안에 잘 먹음으로써,

• 환자는 암 질환과 치료에 대처할 수 있는 최상의 기회를 얻을 수 있습니다.
• 치료에 의한 부작용을 더 잘 극복할 수 있게 해 줍니다.
• 감염의 위험을 감소시켜 줍니다.
• 항암치료로 손상된 세포를 빨리 재생시킬 수 있습니다.

암을 치료하는 특별한 식품이나 영양소는 없으며 균형잡힌 식사로 좋은 영양상태를 유지하는 것이 가장 중요합니다. 그러기 위해서는 충분한 열량과 단백질, 비타민 및 무기질을 공급할 수 있는 식사를 섭취해야 하며, 이는 여러 가지 음식을 골고루 먹음으로써 가능합니다.